第五節　腦血管疾病病人的護理

　　按病變性質可分 出血性腦血管病:包括腦出血、蛛網膜下腔出血
　　缺血性腦血管病:有短暫性腦缺血發作、腦血栓形成、腦栓塞
　
　　一、病因
　�。ㄒ唬┏鲅�性腦血管疾病的病因和發病機制
　　1.腦出血以內囊處出血最常見。
　　病因:高血壓、動脈硬化、血液病、外傷、腦血管畸形等均為出血原因，
　　出血原因:以高血壓動脈硬化所致的腦出血最為常見。
　　出血部位：以大腦中動脈深部分支豆紋動脈最為常見。
　　2.蛛網膜下腔出血 指腦表面血管破裂，血液進入蛛網膜下腔。
　　本病最常見的病因:先天性腦動脈瘤、腦部血管畸形、白血病、惡性貧血、再生障礙性貧血等。
　　誘因：用力或情緒激動時可致血管破裂。
　�。ǘ�）缺血性腦血管疾病的病因和發病機制
　　1.短暫性腦缺血發作 又稱小中風，主要病因是動脈硬化，可反復發作
　　2.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成） 動脈硬化、風濕癥、紅斑性狼瘡性動脈炎是較常見的病因
　　3.腦栓塞 顱外其他部位病變如風心病、心肌梗死、骨折、人工氣胸等均可形成栓子，隨血流進入顱內動脈，當栓子直徑與某血管直徑相同時，則栓子堵塞此血管，使此動脈閉塞，產生腦缺血,而引起偏癱和意識障礙。
　　
　　二、臨床表現
　�。ㄒ唬┏鲅�性腦血管疾病的臨床表現
　　發作時間：腦出血多在白天發病，
　　誘因：情緒激動、活動過度、酒后或排便用力時，血壓突然急驟升高，致腦血管破裂大量出血而發病，以內囊出血最多見。
　　表現：為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐（顱內壓增高），迅速出現意識障礙。鼾聲呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同時可有上消化道出血（胃應激性潰瘍）。
　　體檢：顏面潮紅、意識障礙、脈慢而有力，血壓可高達200mmHg以上，
　　類型：
　　出血損害內囊：出現對側偏癱、偏身感覺障礙、對側同向偏盲（稱為“三偏癥”）
　　腦橋出血；重者表現為出血灶側周圍性面癱，對側肢體中樞性癱瘓，稱交叉癱。
　　小腦出血：眩暈、嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫，共濟失調
　　蛛網膜下腔出血:常在活動中突然發病
　　表現為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，腦膜刺激征陽性，一般無肢體癱瘓。
　　（二）缺血性腦血管疾病的臨床表現
　　1.動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓）：
　　發作時間:常在睡眠或安靜休息時,由于血壓過低、血流減慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而發病。
　　前驅癥狀:起病前先有頭痛、眩暈、肢體麻木、無力及一過性失語或短暫腦缺血發作等前驅癥狀。表現:于睡眠中或安靜休息時發病，早晨起床時才發現半身肢體癱瘓。一般無意識障。
　　2.短暫腦缺血發作:
　　發作時間：多為突然起病，持續時間短，
　　表現:偏身感覺障礙、偏癱或單癱、單眼失明、眩暈眼震、惡心、嘔吐等癥狀。
　　在24h內恢復正常。
　　3.腦栓塞
　　發作時間:多發生在靜止期或活動后，起病急驟，多無前驅癥狀為特點。
　　表現：頸內動脈系統阻塞，一般表現為突然失語、偏癱及局限性抽搐等。
　　椎動脈系統阻塞，常出現眩暈、復視、共濟失調、水平眼震及交叉性癱瘓等。
　　4.腦栓塞起病速度快，癥狀常在數秒或數分鐘之內達到高峰，臨床癥狀取決于栓塞的血管及阻塞的位置，其表現與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的表現相同。

　　三、輔助檢查
　　1.在腦血管疾病診斷方面CT能夠作出早期診斷，首選的檢查項目。
　　MRl檢查能進一步明確診斷。
　　腦血管造影---蛛網膜下腔出血。
　　2.腦脊液檢查：腦出血:為均勻血性，壓力增高至200mmH₂O 以上
　　腦缺血:腦脊液檢查為正常
　　
　　四、治療要點
　　1.出血性腦血管疾�。�以降低顱內壓和控制血壓為主要措施，同時應用止血藥。
　　降顱內壓的首選藥為20%甘露醇
　　蛛網膜下腔出血患者，應盡快進行手術治療。
　　由于頭痛劇烈可根據醫囑給予脫水劑鎮靜止痛劑，禁用嗎啡與塞替哌，因其有抑制呼吸中樞及降低血壓作用。
　　2.缺血性腦血管病:以抗凝治療為主，同時應用血管擴張劑、血液擴充劑以改善微循環。
　　腦血栓發病6h內可作溶栓治療。
　　
　　五、護理問題
　　1.潛在并發癥：腦疝的危險
　　2.軀體移動障礙　與肢體癱瘓有關
　　3.有皮膚完整性受損的危險　與肢體癱瘓、長期臥床皮膚受壓有關
　　4.有感染的危險　與意識障礙、集體抵抗力下降有關
　　5.便秘　與長期臥床、自主神經功能紊亂有關
　　6.有廢用綜合征的危險　與肢體癱瘓有關
　　7.焦慮　與突然起病、肢體癱瘓有關
　　
　　六、護理措施
　　1.維持或穩定病人生命功能、防止顱內再出血及腦疝發生
　　對神志清醒病人做好心理護理，減輕病人焦慮、悲觀的情緒。
　　2.密切觀察病情：
　　生命體征、意識及瞳孔的變化，
　　觀察腦出血病人是否有顱內壓增高現象
　　腦血栓形成病人是否因缺血、缺氧致腦水腫進而顱內壓增高的癥狀。
　　3.休息
　　1）腦出血病人應絕對臥床休息，發病24～48h內避免搬動患者，患者側臥位，頭部稍抬高，以免顱內靜脈回流，從而減輕腦水腫。
　　2）蛛網膜下腔出血患者應絕對臥床4周。限制探視，一切護理操作均應輕柔，并頭置冰袋，可防止繼續腦出血。
　　3）腦血栓患者采取平臥位，以便使較多血液供給腦部，頭部禁止使用冰袋及冷敷，以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。
　　4.補充營養
　　急性腦出血患者在發病24h內禁食
　　24h后如病情平穩，可行鼻飼流質飲食
　　鼻飼液體溫度以不超過30℃為宜
　　保證足夠蛋白、維生素的攝人。
　　根據尿量調整液體及電解質，保持體液及電解質平衡。每日控制在1500ml左右，注意靜滴速度、避免肺水腫。
　　進食時病人取坐位或高側臥位（健側在下），進食應緩慢，食物應送至口腔健側近舌根處，以利吞咽。
　　5.生活護理　
　　由于肢體癱瘓、臥床等原因，病人自理能力缺陷，應協助病人進食洗漱，防止嗆咳，做好大小便護理，預防便秘。
　　6.促進患者肢體功能恢復
　　急性期應絕對臥床休息,癱瘓肢體保持功能位置，進行關節按摩及被動運動以免肢體廢用。
　　病情穩定后，特別是腦血栓患者的癱瘓肢體應進行康復期功能訓練（見癱瘓之護理）。
　　7.言語訓練早期與病人加強非語言溝通，講病人最關心的問題，使病人有講話的欲望，強化刺激，直到病人理解為止。再與病人進行語言交流，增強病人康復的信心。
　　8.預防壓瘡
　　為避免壓瘡發生，每2小時翻身一次，禁止按摩受壓部位，不能翻身的病人可使用氣墊床預防壓瘡。
　　9.預防感染
　　長期臥床的病人要注意預防呼吸道、泌尿系感染，做好口腔護理、會陰護理，有尿管病人，做好導尿管護理。大小便失禁時，及時更換衣褲、床單，保持床單位逇干燥、清潔。

　　七、健康教育
　　1.知識宣教　向病人及家屬介紹本病基本知識，指導病人自我調節情緒，保持心情愉快。
　　2.生活指導　改變生活習慣，控制體重，飲食宜低鹽、低膽固醇、低糖、戒煙酒。
　　3.積極治療　原發病如治療高血壓、糖尿病等。
　　4.堅持服藥　長期服用微量阿司匹林（75-150mg），飯后服用，防止血栓形成。
　　5.功能鍛煉　先在床上練習起坐，能下床后進行步行練習，進一步練習手部精細動作，逐步能夠生活自理。
　　例題
　　1.腦血栓形成患者發病時間常在
　　A.感覺風寒時
　　B.劇烈運動時
　　C.情緒激動時
　　D.睡眠或安靜時
　　E.血壓劇烈上升時
　　『正確答案』D

　　2.王先生，70歲，高血壓史30年，于家中人廁時突感頭暈，隨即倒地而送治入院，診斷為腦出血。護理體檢：昏迷，左側偏癱，血壓為25.3／14.6kPa（190／110mmHg）。
　　1）腦出血最多見于
　　A.蛛網膜下腔
　　B.內囊
　　C.腦橋
　　D.小腦
　　E.椎—基底動脈
　　『正確答案』B