第四節(jié)　腦損傷病人的護(hù)理

　　暴力作用于頭部后立即發(fā)生的損傷稱為原發(fā)性腦損傷，主要有腦震蕩和腦挫裂傷；頭部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變稱為繼發(fā)性腦損傷，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。按傷后腦組織與外界是否相通，分為閉合性和開放性腦損傷兩類。

　　一、腦震蕩
　　腦震蕩是指頭部受到撞擊后，立即發(fā)生一過性神經(jīng)功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，但在顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，一般持續(xù)時(shí)間不超過30分鐘，同時(shí)伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏變緩、呼吸淺慢，各生理反射遲鈍或消失。意識(shí)恢復(fù)后對(duì)受傷時(shí)，甚至受傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況不能回憶，而對(duì)往事記憶清楚，此稱為逆行性健忘。清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠、情緒不穩(wěn)定、記憶力減退等癥狀，一般可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。
　　（二）治療原則
　　腦震蕩無需特殊治療，應(yīng)臥床休息1～2周，給予鎮(zhèn)靜劑等對(duì)癥處理，病人多在2周內(nèi)恢復(fù)正常。

　　二、腦挫裂傷
　　腦挫傷指暴力作用頭部后，腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管及腦組織同時(shí)破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時(shí)存在，故合稱為腦挫裂傷。
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　1.意識(shí)障礙　是腦挫裂傷最突出的癥狀，傷后立即出現(xiàn)昏迷，昏迷時(shí)間超過30分鐘，可長達(dá)數(shù)小時(shí)、數(shù)日至數(shù)月不等，嚴(yán)重者長期持續(xù)昏迷。
　　2.局灶癥狀與體征　腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時(shí)，傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀或體征，如語言中樞損傷出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)區(qū)受損傷出現(xiàn)錐體束征等。
　　3.頭痛、嘔吐　與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可有腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。
　　4.顱內(nèi)壓增高與腦疝　因繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血引起顱內(nèi)壓增高。
　　5.CT或MRI檢查　可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫的程度及有無腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位。
　　（二）治療原則
　　腦挫裂傷一般采用保持呼吸道通暢，防治腦水腫，加強(qiáng)支持療法和對(duì)癥處理等非手術(shù)治療。當(dāng)病情惡化出現(xiàn)腦疝征象時(shí)，需手術(shù)開顱作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。

　　三、顱內(nèi)血腫
　　顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見的繼發(fā)性腦損傷，如不及時(shí)處理常可危及病人的生命。顱內(nèi)血腫按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間分為急性血腫（3日內(nèi)出現(xiàn)癥狀）、亞急性血腫（傷后3日至3周出現(xiàn)癥狀）、慢性血腫（傷后3周以上才出現(xiàn)癥狀）。按血腫所在部位分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。
　　（一）臨床表現(xiàn)
　　當(dāng)顱內(nèi)血腫形成后壓迫腦組織，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝的表現(xiàn)。但不同部位的血腫有其各自的特點(diǎn)。
　　1.硬腦膜外血腫　常因顳側(cè)顱骨骨折致腦膜中動(dòng)脈破裂所引起，大多屬于急性型。病人的意識(shí)障礙有三種類型：①典型的意識(shí)障礙是傷后昏迷有“中間清醒期”，即傷后原發(fā)性腦損傷的意識(shí)障礙清醒后，在一段時(shí)間后顱內(nèi)血腫形成，因顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致病人再度出現(xiàn)昏迷；②原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，傷后昏迷持續(xù)并進(jìn)行性加重，血腫的癥狀被原發(fā)性腦損傷所掩蓋；③原發(fā)性腦損傷輕，傷后無原發(fā)性昏迷，至血腫形成后出現(xiàn)繼發(fā)性昏迷。病人在昏迷前或中間清醒期常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)。
　　2.硬腦膜下血腫
　　（1）急性硬腦膜下血腫主要來自腦實(shí)質(zhì)血管破裂所致。因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故表現(xiàn)為傷后持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，少有“中間清醒期”，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。
　　（2）慢性硬腦膜下血腫較少見，好發(fā)于老年人，病程較長。臨床表現(xiàn)差異很大，多有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，也可有間歇性神經(jīng)定位體征，有時(shí)可有智力下降、記憶力減退、精神失常等智力和精神癥狀。
　　3.腦內(nèi)血腫　多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時(shí)存在，臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似。
　　（二）輔助檢查
　　CT是目前最常用的檢查方法，能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。MRI能顯示輕度腦挫裂傷病灶。
　　（三）治療原則
　　顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診原則上手術(shù)治療，手術(shù)清除血腫，并徹底止血。

　　四、腦損傷病人的護(hù)理
　　（一）護(hù)理問題
　　1.清理呼吸道無效　與腦損傷后意識(shí)障礙有關(guān)
　　2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量　與腦損傷后高代謝、不能進(jìn)食有關(guān)
　　3.有廢用綜合征的危險(xiǎn)　與病人意識(shí)不清及長期臥床有關(guān)
　　4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝
　　（二）護(hù)理措施
　　1.現(xiàn)場急救　現(xiàn)場急救首先爭分奪秒地?fù)尵刃牟�驟停、窒息、開放性氣胸、大出血等危及病人生命的傷情，顱腦損傷救護(hù)時(shí)應(yīng)做到保持呼吸道通暢，注意保暖，禁用嗎啡止痛。有明顯大出血者應(yīng)補(bǔ)充血容量，無外出血表現(xiàn)而有休克征象者，應(yīng)查明有無頭部以外部位損傷，如合并內(nèi)臟破裂等。開放性損傷有腦組織從傷口膨出時(shí)，在外露的腦組織周圍用消毒紗布卷保護(hù)，再用紗布架空包扎，避免腦組織受壓，并及早使用抗生素和TAT。記錄受傷經(jīng)過、檢查發(fā)現(xiàn)的陽性體征及急救措施和使用藥物。
　　2.一般護(hù)理
　　（1）體位：意識(shí)清醒者采取斜坡臥位，有利于顱內(nèi)靜脈回流。昏迷病人或吞咽功能障礙者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸。
　　（2）營養(yǎng)支持：昏迷病人須禁食，早期應(yīng)采用胃腸外營養(yǎng)。每天靜脈輸液量在1500～2000ml，其中含鈉電解質(zhì)500ml，輸液速度不可過快。傷后3天仍不能進(jìn)食者，可經(jīng)鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng)，應(yīng)控制鹽和水的攝入量。病人意識(shí)好轉(zhuǎn)出現(xiàn)吞咽反射時(shí)，可耐心地經(jīng)口試喂蒸蛋、藕粉等食物。
　　（3）降低體溫：高熱使機(jī)體代謝增高，加重腦組織缺氧，應(yīng)及時(shí)處理。
　　（4）躁動(dòng)的護(hù)理：引起躁動(dòng)的原因很多，如頭痛、呼吸道不通暢、尿潴留、便秘、被服被大小便浸濕、肢體受壓等，須查明原因及時(shí)排除，切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以免影響觀察病情。對(duì)躁動(dòng)病人不可強(qiáng)加約束，避免因過分掙扎使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。
　　3.保持呼吸道通暢　意識(shí)障礙者容易發(fā)生誤咽誤吸，或因下頜松弛導(dǎo)致舌根后墜等原因引起呼吸道梗阻。必須及時(shí)清除咽部的嘔吐物，并注意吸痰，舌根后墜者放置口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。保持有效地吸氧，呼吸換氣量明顯下降者。應(yīng)采用機(jī)械輔助呼吸。
　　4.嚴(yán)密觀察病情
　　（1）意識(shí)狀態(tài)：反映大腦皮質(zhì)功能和腦干功能狀態(tài)，觀察時(shí)采用相同程度的語言和痛刺激，對(duì)病人的反應(yīng)作動(dòng)態(tài)的分析，判斷意識(shí)狀態(tài)的變化。意識(shí)障礙的程度目前通用的格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS），分別對(duì)病人的睜眼、言語、運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，阿累計(jì)得分，用量化方法來表示意識(shí)障礙的程度，最高為15分，總分低于8分表示昏迷狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重（見表）。
　　格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）
　　
　　（2）生命體征：觀察生命體征時(shí)為了避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。傷后生命體征出現(xiàn)“兩慢一高”，同時(shí)有進(jìn)行性意識(shí)障礙，是顱內(nèi)壓增高所致的代償性生命體征改變；下丘腦或腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱；傷后數(shù)日出現(xiàn)高熱常提示有繼發(fā)感染。
　　（3）瞳孔：注意對(duì)比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小和對(duì)光反射。傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，是原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致；傷后瞳孔正常，以后一側(cè)瞳孔先縮小繼之進(jìn)行性散大，并且對(duì)光反射減弱或消失，是小腦幕切跡疝的眼征；如雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定.對(duì)光反射消失，伴眼球運(yùn)動(dòng)障礙（如眼球分離、同向凝視），常是腦干損傷的表現(xiàn)；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為臨終前的表現(xiàn)。
　　（4）錐體束征：原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶癥狀，在受傷當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或繼續(xù)加重的肢體偏癱，同時(shí)伴有意識(shí)障礙和瞳孔變化，多是小腦幕切跡疝壓迫中腦的大腦腳，損害其中的錐體束纖維所致。
　　（5）其他：劇烈頭痛、頻繁嘔吐是顱內(nèi)壓增高的主要表現(xiàn)，尤其是躁動(dòng)時(shí)無脈搏增快，應(yīng)警惕腦疝的形成。
　　5.減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓　按時(shí)使用高滲脫水劑、利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物是減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓力的重要環(huán)節(jié)。觀察用藥后的病情變化，是醫(yī)生調(diào)整應(yīng)用脫水劑間隔時(shí)間的依據(jù)，避免使顱內(nèi)壓驟然升高。
　　6.預(yù)防并發(fā)癥　昏迷病人生理反應(yīng)減弱或消失，全身抵抗力下降容易發(fā)生多種并發(fā)癥，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉攣縮、呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染。
　　7.手術(shù)前后的護(hù)理　除繼續(xù)做好上述護(hù)理外，應(yīng)做好緊急手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，手術(shù)前2小時(shí)內(nèi)剃凈頭發(fā)，洗凈頭皮，涂擦75%乙醇并用無菌巾包扎。手術(shù)后搬動(dòng)病人前后應(yīng)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。小腦幕上開顱手術(shù)后，取健側(cè)或仰臥位。避免切口受壓；小腦幕下開顱手術(shù)后，應(yīng)取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。手術(shù)中常放置創(chuàng)腔引流管，護(hù)理時(shí)嚴(yán)格注意無菌操作。嚴(yán)密觀察并及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、癲癇以及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。
　　（三）健康教育
　　1.對(duì)存在失語、肢體功能障礙或生活不能自理的病人，當(dāng)病情穩(wěn)定后即開始康復(fù)鍛煉。要耐心指導(dǎo)病人功能鍛煉，制訂經(jīng)過努力容易達(dá)到的目標(biāo)，有利于病人樹立起堅(jiān)持鍛煉和重新生活的信心，并指導(dǎo)家屬生活護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。
　　2.有外傷性癲癇的病人，應(yīng)按時(shí)服藥控制癥狀發(fā)作，在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸減量直至停藥。不做登高、游泳等有危險(xiǎn)的活動(dòng)，以防發(fā)生意外。
　　練習(xí)題：
　　1.急性硬膜外血腫的典型意識(shí)改變是
　　A.持續(xù)昏迷狀態(tài)
　　B.傷后昏迷-清醒-再昏迷
　　C.傷后無昏迷
　　D.昏迷時(shí)淺時(shí)深
　　E.傷后昏迷以后清醒不再昏迷
　　『正確答案』B

　　2.應(yīng)立即做手術(shù)準(zhǔn)備的腦外傷是
　　A.腦震蕩
　　B.顱底骨折伴腦脊液耳漏
　　C.腦挫裂傷
　　D.硬腦膜外血腫
　　E.蛛網(wǎng)膜下腔出血
　　『正確答案』D

　　3.男性，32歲，從高處墜落后昏迷，查：呼喚能睜眼，說話含混不清，針刺肢體成過伸反應(yīng)，Glasgow評(píng)分為
　　A.6分
　　B.7分
　　C.8分
　　D.9分
　　E.10分
　　『正確答案』C