第十一節 絨毛膜癌病人的護理
絨毛膜癌是一種高度惡性的滋養細胞腫瘤。早期就可通過血行轉移至全身各個組織器官,引起出血壞死。病人多為育齡婦女,其中50%繼發于葡萄胎,少數發生于足月產、流產及異位妊娠后。絨毛膜癌多發生在子宮,早期可以通過血液轉移至全身。也有子宮內原發病灶已消失而只有轉移灶的表現。常見的轉移部位依次為肺、陰道、腦及肝等。滋養細胞發生惡變顯微鏡下檢查典型的病變為滋養細胞極度不規則增生,增生與分化不良的滋養細胞排列成片狀,侵入子宮內膜和肌層,并伴有大量出血和壞死,絨毛結構消失。
一、病因
滋養細胞腫瘤發生的確切病因目前尚不完全清楚,通過大量研究,顯示其可能與營養狀況、染色體異常、病毒感染及社會經濟等因素有關。
二、臨床表現
(一)原發灶表現
1.陰道出血 葡萄胎清除后、流產或足月產后出現不規則陰道流血,量多少不定,或月經恢復正常數月后又出現陰道流血。長期流血可致繼發貧血。
2.子宮復舊不全或不均勻增大 葡萄胎排空后4~6周子宮未恢復正常大小,質軟,也可表現為子宮不均勻性增大。
3.卵巢黃素化囊腫 葡萄胎清除后、流產或足月產后,卵巢黃素化囊腫可持續存在。
4.腹痛 若腫瘤組織穿破子宮,可引起急性腹痛和腹腔內出血癥狀。黃素化囊腫發生扭轉或破裂時也可出現急性腹痛。
5.假孕癥狀 表現為乳房增大,乳頭、乳暈著色,外陰、陰道、宮頸著色,生殖道質地變軟。
(二)轉移灶表現
癥狀和體征視轉移部位而異。主要經血行播散,最常見的轉移部位是肺(80%),其次是陰道(30%)、盆腔(20%)、肝(10%)、腦(10%)等。各轉移部位的共同特點是局部出血。
1.肺轉移 常見癥狀為咳嗽、血痰或反復咯血、胸痛、呼吸困難。常急性發作,少數情況下可出現肺動脈高壓和急性肺衰竭。當轉移灶較小時也可無任何癥狀。
2.陰道、宮頸轉移 轉移灶常位于陰道前壁。局部呈現紫藍色結節,破潰后可大出血。
3.肝轉移 預后不良。表現為上腹部或肝區疼痛,若病灶穿破肝包膜可出現腹腔內出血。
4.腦轉移 預后兇險,為主要的死亡原因。按病情進展可分為三期:
瘤栓期:表現為一過性腦缺血癥狀,如暫時性失語、失明、突然跌倒等。
腦瘤期:表現為頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、抽搐直至昏迷。
腦疝期:表現為顱內壓升高,腦疝形成,壓迫生命中樞而死亡。
三、輔助檢查
1.絨毛膜促性腺激素測定 持續高值。
2.超聲波檢查 診斷子宮內病灶。
3.X線檢查 為肺轉移的常規檢查。
4.CT和磁共振檢查 主要用于診斷腦轉移。
5.組織學檢查
四、治療原則
以化療為主,手術和放療為輔的綜合治療。
五、護理問題
1.活動無耐力 與化療副作用有關
2.潛在自尊低下 與長時間住院和接受化療有關
3.潛在并發癥:肺轉移、陰道轉移、腦轉移
4.營養低下 與惡性腫瘤消耗及藥物副作用有關
5.恐懼/焦慮與擔心疾病預后不良有關
六、護理措施
1.心理護理 評估病人及家屬對疾病的心理反應,鼓勵病人接受現實。對住院病人做好環境、病友及醫護人員介紹,消除陌生感。向病人提供有關化療及其護理的信息,減少恐懼感。主動聽取病人、家屬的意見,詳細為病人解釋各種疑惑,以減輕病人的心理壓力,通過溝通幫助病人和家屬樹立戰勝疾病的信心。
2.嚴密觀察病情
(1)腹痛:劇烈腹痛可能是腫瘤穿破子宮的信號,應做好手術準備,常規備皮、配血,準備好搶救物品及藥品。
(2)陰道出血:記錄陰道出血量,嚴密觀察生命體征。
3.做好治療的配合 接受化療的病人按化療常規進行護理;手術病人按婦科手術前后護理常規進行護理。
4.減輕不適感覺 對疼痛、化療副作用等癥狀應積極采取應對措施,減輕癥狀,盡可能滿足病人的合理要求。
5.轉移病人的護理措施
(1)陰道轉移
1)陰道轉移病人應盡早開始應用化療,以便結節盡快消失。
2)陰道轉移結節未破潰的病人應以臥床休息為主,活動時勿用力過猛過重,以免因摩擦引起結節破潰出血。
3)減少一切增加腹壓的因素,如病人出現惡心、嘔吐、咳嗽時,應及時給予有效的處理,同時保持大便通暢,必要時給予緩瀉劑。
4)注意飲食保證熱量及蛋白質的需要,同時要粗細搭配及保證維生素的供給。
5)做好大出血搶救的各種準備,嚴密觀察病情變化。
6)避免不必要的陰道檢查及盆腔檢查。如必須檢查要先做指檢,動作要輕柔,防止碰破結節引起出血。陰道轉移的病人嚴禁行陰道沖洗。
(2)肺轉移
1)臥床休息,減輕病人消耗,呼吸困難者半臥位并吸氧。
2)按醫囑給予鎮靜劑及化療藥。
3)大量咯血時有窒息、休克甚至死亡的危險,給予頭低側臥位并保持呼吸道的通暢,輕擊背部,排除積血。
(3)腦轉移
1)病室環境:腦轉移病人應置于單間并有專人護理,病室內保持空氣新鮮,暗化光線,防止強光引起病人煩躁、緊張、頭疼而加重病情。抽搐的病人應安置床檔,防止發生意外。
2)病情觀察:絨毛膜癌腦轉移時病情已進入晚期,病人可出現因瘤栓引起的一過性癥狀,如猝然摔倒、一過性肢體失靈、失語、失明等,約數分鐘或數小時可恢復。亦可因瘤體壓迫致顱壓增高,或瘤體破裂引起顱內出血,出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、抽搐、昏迷等,以上癥狀往往來勢兇猛,護士應隨時觀察病人病情變化,認真傾聽病人的主訴,以便能及時發現病情變化及時進行搶救。
3)生活護理:滿足病人的基本生活需要。
4)皮膚護理:保持皮膚的清潔干燥及床單位的清潔無污物,偏癱、昏迷的病人要定時翻身,防止壓瘡的發生。
5)準確記錄出入量,認真書寫病情記錄及準確記錄出入量,注意病人每天的總入量應限制在2000~3000ml,以防止加重腦水腫,同時應盡量控制腦轉移病人鈉的攝入量。應用脫水藥物時,應根據藥物的特性掌握好輸入速度,以保證良好的藥效。
6)腦轉移抽搐的護理:腦瘤期的病人,由于腫瘤壓迫,病人可突然出現抽搐,當抽搐發生時應立即用開口器,以防舌咬傷,同時通知醫生進行搶救。保持呼吸道通暢,定時吸痰,有義齒的病人取下義齒防止吞服。抽搐后,病人常有惡心、嘔吐,此時為防止病人吸入嘔吐物,應去枕平臥,頭偏向一側。大小便失禁者給予保留尿管長期開放。昏迷病人要定時翻身叩背,并作好口腔及皮膚護理,防止肺部并發癥及壓瘡的發生。
6.預防感染 化療首先出現的反應是白細胞減少,因此應預防感染的發生。
七、健康教育
1.進食高蛋白、高維生素、易消化的飲食,鼓勵病人多進食,以增加機體抵抗力。
2.注意休息,不過分勞累,陰道轉移者應臥床休息,以免引起破潰大出血。.
3.注意外陰清潔,以防感染。
4.恢復期節制性生活,做好避孕。
5.出院后嚴密隨訪,警惕復發。第1年每月隨訪1次,1年后每3個月隨訪1次,持續至3年后改為每年1次至5年,此后每2年1次。隨訪內容同葡萄胎。
例題:
1.惡性葡萄胎與絨毛膜癌的主要鑒別點為
A.繼發良性葡萄胎后的時間
B.癥狀輕重
C.體內HCG濃度高低
D.有無黃素化囊腫
E.病理切片中有無絨毛結構
『正確答案』E
『答案解析』侵襲性葡萄胎顯微鏡下可見葡萄胎組織的滋養細胞有不同程度的增生,并有出血和壞死,但仍可見變形的或完好的絨毛結構。絨毛膜癌顯微鏡下檢查典型的病變為滋養細胞極度不規則增生,并伴有大量出血和壞死,絨毛結構消失。是否存在絨毛結構是二者的主要鑒別點,故該題選E項。“主要”是命題者出題時經常尋找的字眼,因此復習時處處在意有這兩個字的地方。