第二十節　產后出血病人的護理

　　本節考點：
　　（1）概念
　　（2）病因
　　（3）臨床表現
　　（4）并發癥
　　（5）治療要點
　　（6）預防
　　（7）護理措施
　　胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者為產后出血。
　　是產婦死亡的重要原因之一，在我國居產婦死亡原因的首位，其發生率約占分娩總數的2%～3%。
　　
　　一、病因
　　子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷及凝血機制障礙。以上原因可共存或相互影響。
　　（一）子宮收縮乏力
　　是產后出血的最主要原因，占產后出血總數的70%～80%。
　　1.全身因素　產婦精神過度緊張，產程時間過長或難產；臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑；產婦合并有急、慢性的全身性疾病。
　　2.局部因素　①子宮過度膨脹，如多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等；②多產婦；③子宮肌水腫；④子宮肌纖維發育不良；⑤胎盤影響；⑥膀胱、直腸過度充盈。
　　（二）軟產道裂傷
　　常因急產、子宮收縮過強、產程進展過快、胎兒過大、保護會陰不當、助產手術操作不當未做會陰側切或因會陰側切過小胎兒娩出時致軟產道撕裂。
　　軟產道裂傷常見會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴重者裂傷可達陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁形成腹膜后血腫，闊韌帶內血腫而致大量出血。
　　（三）胎盤因素
　　胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和（或）胎膜殘留。
　　（四）凝血功能障礙
　　包括兩種情況：其一為妊娠合并凝血功能障礙性疾病，如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等；其二為妊娠并發癥導致凝血功能障礙，如重度妊高征、重度胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久均可影響凝血功能，發生彌散性血管內凝血。凝血功能障礙所致的產后出血常為難以控制的大量出血。
　　
　　二、臨床表現
　　產后出血的主要臨床表現隨病因的不同而有差異。
　　1.宮縮乏力
　　（1）癥狀：在分娩過程中已有宮縮乏力表現，產程延長，出血特點是胎盤剝離延緩，在未剝離前陰道不流血或僅有少許出血，胎盤剝離后因子宮收縮乏力使子宮出血不止，流出的血液能凝固，按摩子宮及使用宮縮劑后子宮變硬，陰道流血停止或減少。產婦可出現失血性休克表現：面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，脈細弱及血壓下降。
　　（2）體征：檢查腹部時往往感到子宮輪廓不清，松軟如袋狀，摸不到宮底或宮底升高。
　　2.軟產道裂傷
　　（1）癥狀：胎兒娩出后立即發生陰道流血，血液鮮紅，能自凝。陰道壁血腫的產婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。
　　（2）體征：子宮收縮良好，檢查宮頸有裂傷，個別可裂至子宮下段。陰道裂傷多在陰道壁、后壁和會陰部。
　　3.胎盤因素　胎兒娩出后。胎盤剝離緩慢或未剝離或剝離不全，30分鐘后胎盤仍未娩出，伴有陰道大量出血。胎盤和（或）胎膜殘留時，可在胎盤娩出后仔細檢查胎盈、胎膜時，發現胎盤母體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管。
　　4.凝血功能障礙
　　（1）癥狀：孕前或妊娠期已有全身性出血傾向。
　　（2）體征：胎盤剝離或產道有損傷時，出現凝血功能障礙，血不凝、不易止血。產后出血如失血嚴重，休克時間長，導致垂體功能減退，可引起希恩綜合征。
　　
　　三、輔助檢查
　　實驗室檢查：尿常規、血常規、血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間等。
　　
　　四、治療原則
　　針對原因迅速止血，補充血容量糾正失血性休克，防治感染。
　　1.因產后子宮收縮乏力造成的大出血，可以通過使用宮縮劑、按摩子宮 、宮腔內填塞紗布條或結扎血管等方法達到止血的目的。
　　2.軟產道撕裂傷造成的大出血　止血的有效措施是及時、準確地修復縫合。
　　3.胎盤因素　導致的大出血要及時將胎盤取出，并做好必要的刮宮準備。
　　4.凝血功能障礙者所致出血應針對不同病因、疾病種類進行治療。
　　5.補充血容量糾正失血性休克。
　　6.防治感染。
　　
　　五、護理問題
　　1.潛在并發癥：出血性休克
　　2.有感染的危險　與失血后抵抗力降低及手術操作有關
　　
　　六、護理措施
　　1.預防產后出血
　　（1）產前預防：
　　（2）高危預防：
　　（3）產時預防：正確處理產程，預防產后出血。
　　第一產程密切觀察產程進展，必要時給予鎮靜劑以保證產婦的休息，防止產程延長；
　　第二產程嚴格執行無菌技術，指導產婦正確使用腹壓，適時適度做會陰側切，胎頭、胎肩娩出要慢，胎肩娩出后立即肌注或靜脈滴注縮宮素，以加強子宮收縮；
　　第三產程正確處理胎盤娩出和測量出血量，胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮，待胎盤剝離征象出現后，及時協助胎盤娩出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。
　　（4）產后預防：胎盤娩出后2小時內，產婦仍需留在產房接受監護。
　　（5）預防休克：仔細評估出血量和出血性休克表現，及早補充血容量。
　　2.迅速止血。糾正失血性休克及控制感染
　　（1）針對原因迅速止血
　　1）產后宮縮乏力者：
　　2）軟產道裂傷者：
　　3）胎盤因素造成出血者：
　　4）凝血功能障礙者所致出血：
　　（2）失血性休克的護理應及早補充血容量；為病人提供安靜的環境，保持平臥、吸氧、保暖；嚴密觀察并詳細記錄病人的意識狀態、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量；觀察子宮收縮情況，陰道出血量等。
　　（3）預防感染
　　
　　七、健康教育
　　例題：
　　1.某孕婦第一胎，足月順產，當胎兒娩出后，即陰道出血約600ml，血液呈鮮紅色，很快凝成血塊，此時胎盤尚未娩出，出血原因的最大可能是
　　A.宮縮乏力
　　B.軟產道損傷
　　C.胎盤滯留
　　D.胎盤殘留
　　E.凝血功能障礙
　　『正確答案』B

　　2.有關產后出血的概念正確的是
　　A.產后出血發生在產后24小時以后
　　B.產后出血發生在產后24小時內
　　C.多發生在產后2小時內
　　D.出血量超過400ml
　　E.出血量超過500ml
　　『正確答案』BCE

　　3.產后出血最常見的原因是
　　A.軟產道裂傷
　　B.胎盤剝離不全
　　C.宮縮乏力
　　D.凝血機制障礙
　　E.滯產
　　『正確答案』C

　　4.患者女性，28歲。G1P0。40周妊娠臨產，因持續性右枕后位、第二產程延長，行會陰側切+胎頭吸引術助產，胎盤完整娩出8min后，陰道間歇性大流血約800ml，色暗紅，查子宮軟且輪廓不清，擠壓宮底有大量血塊流出，診斷為產后出血。
　　4.最可能的原因是
　　A.子宮收縮乏力
　　B.胎盤因素
　　C.軟產道裂傷
　　D.凝血功能障礙
　　E.子宮內翻
　　『正確答案』A

　　5.最常用且便捷的止血措施是
　　A.按摩子宮
　　B.應用宮縮劑
　　C.無菌紗布條填塞宮腔
　　D.結扎子宮動脈
　　E.子宮次全切除術
　　『正確答案』A

　　6.為防治失血性休克，最具原則性的護理措施是
　　A.迅速輸血以補充同等血量
　　B.保持病人平臥，保暖、吸氧
　　C.嚴密觀察生命體征、宮縮及惡露
　　D.觀察會陰傷口，嚴格會陰護理
　　E.遵醫囑給抗生素防治感染
　　『正確答案』B