第十三節　多胎妊娠及巨大胎兒病人的護理

　　本節重點與考點：
　　多胎的分類、臨床表現、治療原則和護理
　　巨大胎兒的定義
　　一、多胎妊娠
　　多胎妊娠是指一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒。
　　（一）分類
　　1.雙卵雙胎　是由兩個精子與兩個卵子受精而發育成的雙胎。
　　◇每一胎兒有獨立的胎盤、絨毛膜和羊膜，他們的循環各自獨立，面貌與遺傳因子可能完全不同，50%的二卵雙胎性別相同；50%的性別相異。
　　2.單卵雙胎　則是單卵受精后分裂形成的雙胞胎。
　　◇占雙胞胎的33%，單卵雙胎有相同的基因型、性別、構造與外貌。
　　（二）臨床表現
　　1.癥狀　
　　◇妊娠期早孕反應較重，子宮大于妊娠孕周，尤其妊娠24周以后。
　　◇孕婦自訴多處有胎動。
　　因子宮增大明顯，使橫膈抬高，引起呼吸困難；胃部受壓、脹滿，食欲下降，攝入量減少.孕婦會感到極度疲勞和腰背部疼痛。
　　2.體征　宮底高度大于正常孕周，腹部可觸及兩個胎頭、多個肢體，胎動的部位不固定且胎動頻繁，在腹部的不同部位可聽到兩個胎心音，且兩者速率不一、相差大于10次／分。
　　（三）輔助檢查
　　1.產前檢查　妊娠12周之后，若子宮過大，孕婦體重劇增時應考慮有雙胎妊娠的可能。
　　2.B型超聲　檢查在孕6～7周時宮腔內可見到兩個妊娠囊，孕13周后清楚顯示兩個胎頭光環及各自擁有的脊柱、軀干、肢體等。B型超聲對中、晚期的多胎診斷率幾乎達100%。
　　（四）治療原則
　　1.妊娠期　及早診斷出雙胎妊娠，加強孕期的管理，增加產前檢查的次數，注意休息，加強營養。預防貧血、妊娠期高血壓疾病的發生，防止早產、羊水過多、產前出血的發生。
　　2.分娩期　密切觀察產程進展和胎心變化。若雙胎為雙頭位可行陰道自然分娩；非頭位雙胎以剖宮產為宜。
　　3.產褥期　第二個胎兒娩出后立即肌內注射或靜脈點滴催產素，以防止產后出血的發生，同時腹部放置沙袋，防止腹壓驟降引起休克。
　　（五）護理問題
　　1.舒適改變　與雙胎妊娠引起的食欲下降，下肢水腫等有關
　　2.焦慮　與擔心母兒的安全有關
　　3.知識缺失　缺乏雙胎妊娠的相關知識
　　4.潛在并發癥：早產、臍帶脫垂和胎盤早剝
　　（六）護理措施
　　1.一般護理
　　（1）建議孕婦加強營養，其營養攝取為：每日增加1254kJ（300kcal）以上的熱量、蛋白質增加1.5g／kg、鐵劑增加60～80mg／d及增加1mg／d的葉酸，以補充妊娠期所需。并于產前檢查中，檢查有無貧血發生。一般雙胎妊娠期體重以增加16～18kg為宜。
　　（2）注意休息，尤其是妊娠最后3個月。防止跌倒，臥床時最好取左側臥位，增加子宮、胎盤的血供，以減少早產的發生。
　　（3）增加孕期檢查次數，密切監測血壓、宮高、腹圍和體重的變化。
　　2.心理護理
　　（1）幫助雙胎妊娠的孕婦完成兩次角色轉變。
　　（2）告知孕婦及家屬有關雙胎妊娠方面的知識，消除對母兒安危的擔心。
　　（3）指導家屬準備雙份新生兒用物，并協助父母做好照顧雙胞胎的心理及環境的準備。
　　3.分娩期護理
　　（1）當孕婦出現分娩先兆時，應立即住院觀察，嚴密觀察產程進展和胎心率的變化，發現問題及時報告醫師給予處理。
　　（2）指導產婦配合，宮縮時行呼吸運動以減輕疼痛。
　　（3）第一個胎兒娩出后，立即斷臍，助手協助扶正第二個胎兒的胎位并固定，保持縱產式。
　　（4）第一個胎兒娩出后，子宮內容物減少，應注意是否有胎盤早期剝離的征象，導致大量出血，危及母親及第二個胎兒的生命。
　　（5）為防止產后出血發生，第二個胎兒娩出后立即肌內或靜脈注射催產素，腹部放置沙袋，防止腹壓驟降引起休克。
　　（6）嚴密觀察新生兒對外界的適應，如給予早產兒護理。
　　4.產后護理
　　（1）護理人員應陪伴產婦及家屬接受新生兒。
　　（2）注意觀察產婦陰道出血量和子宮收縮情況，防止產后出血。
　　（七）健康教育
　　1.指導產婦正確進行母乳喂養。
　　2.幫助產婦選擇有效的避孕方法。
　　
　　二、巨大胎兒
　　體重達到或超過4000g的胎兒，稱為巨大胎兒。如產道、產力及胎位均正常，僅胎兒大，可因頭盆不稱而發生分娩困難。
　　（一）高危因素
　　1.糖尿病孕婦巨大兒發生率為26%，而無糖尿病孕婦僅為5%～8%。
　　2.孕婦營養過剩、肥胖、體重過重等。
　　3.身材高大父母巨大胎兒發生率高。
　　4.巨大胎兒多見于經產婦。
　　5.過期妊娠巨大胎兒發生率高，較足月妊娠增加3～7倍。
　　6.羊水過多孕婦巨大兒發生率高。
　　（二）臨床表現
　　1.孕期體重增長迅速。
　　2.孕婦常在妊娠后期出現呼吸困難，自覺腹部沉重及兩肋脹痛。
　　（三）輔助檢查
　　1.腹部檢查　視診腹部明顯膨隆，宮底高；觸診胎體大，先露部高浮，胎心正常但位置偏高。
　　2.B型超聲檢查　胎體大，測胎頭雙頂徑及腹圍兩個參數有助于判定巨大胎兒。
　　（四）處理原則
　　1.妊娠期：發現胎兒大或既往分娩巨大胎兒者，應檢查孕婦有無糖尿病。如為糖尿病孕婦，應積極治療，并于妊娠36周后，根據胎兒成熟度、胎盤功能檢查及糖尿病控制情況，擇期引產或行剖宮產。
　　2.臨產：
　　剖宮產：
　　◇估計胎兒體重大于4500g，產婦骨盆中等大小，以剖宮產終止妊娠為宜。由于胎頭較大而硬，不易變形，不宜長時間試產。
　　◇第一產程末及第二產程延長，估計胎兒體重大于4000g，胎頭停滯在中骨盆者也以剖宮產為宜。
　　◇如頭盆不稱，胎心好，則應行擇期剖宮產。
　　助產：
　　◇如胎先露部已達坐骨棘平面下3cm，第二產程延長時，可在會陰側切后行胎頭吸引術或產鉗術。
　　◇助產的風險：如經陰道分娩，主要危險是肩難產以及由此而產生的產傷問題。如處理不當，可致胎兒臂叢神經損傷、鎖骨骨折，甚至死亡。
　　（五）護理問題
　　1.有胎兒受傷的危險　與分娩過程的損傷有關
　　2.有感染的危險　與分娩過程中母體軟產道損傷及產程延長有關
　　3.恐懼　與難產及胎兒發育異常有關
　　（六）護理措施
　　1.密切監測產程的進展　巨大兒常使產程延長，增加胎兒窘迫的機會。臨產過程中，密切監測胎心率、宮縮及產程進展，及早發現產程異常及胎兒宮內窘迫。隨時做好剖宮產準備。
　　2.檢查新生兒的健康狀況　分娩后檢查經陰道分娩的巨大兒，有無分娩時的產傷，如鎖骨骨折等。糖尿病母親所生的新生兒要注意有無低血糖的表現。
　　3.產后母親的監測　產后宜持續監測母親的生命體征、子宮底高度、惡露量，以及早發現產后出血。
　　4.心理護理　針對產婦及家屬的疑問、焦慮與恐懼，給予充分的解釋，給予松弛身心、撫摸腹部等持續關照。消除其精神緊張狀態。
　　（七）健康教育
　　向產婦及家屬解釋與新生兒健康相關的問題及照顧方法。