第十一節　急性呼吸窘迫綜合征病人的護理

　　急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于嚴重的感染、休克、創傷、DIC等肺內外嚴重疾病而引起肺毛細血管炎癥性損傷和（或）通透性增加，繼發急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭。臨床表現為呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高，而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質進而肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質纖維化。病理過程可分滲出期、增生期和纖維化期3個階段，常重疊存在。病理生理改變以肺容積減少、肺順應性降低和嚴重通氣／血流比例失調為主。

　　一、病因
　　ARDS的病因尚不清楚，可以分為肺內因素（直接因素）和肺外因素（間接因素）。
　　1.肺內因素 是指對肺的直接損傷，包括：①化學性因素，如吸入毒氣、煙塵、胃內容物、氧中毒等；②物理性因素，如肺挫傷、放射性損傷等；③生物性因素，如重癥肺炎。
　　2.肺外因素 包括嚴重休克、膿毒癥、神經系統病變、彌散性血管內凝血、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嚴重非胸部創傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。

　　二、臨床表現
　　除原發病的臨床表現外，主要表現為嚴重低氧血癥和急性進行性呼吸窘迫。ARDS多于原發病起病后5天內發生，約半數發生于24小時內。
　　1.除原發病的相應癥狀和體征外，最早出現的癥狀是呼吸加快，并呈進行性加重的呼吸困難、發紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點是呼吸深快、費力，病人常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發心肺疾病（如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭）解釋。常伴有煩躁、焦慮、出汗。
　　2.早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。

　　三、輔助檢查
　　1.動脈血氣分析動脈血氧分壓（PaO₂）≤60mmHg；氧合指數[Pa O₂／FiO₂ （吸入氧的分數值）]＜200mmHg。（正常值400～500mmHg）氧合指數降低是ARDS診斷的必備條件。
　　2.X線胸片 早期可無異常，或呈輕度問質改變，表現為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現斑片狀以至融合成大片狀的浸潤陰影，大片陰影中可見支氣管充氣征。其演變過程符合肺水腫的特點，快速多變；后期可出現肺間質纖維化的改變。
　　3.床邊肺功能監測 ARDS時肺順應性降低，無效腔通氣量比例（V_D／V_T）增加，但無呼氣流速受限。順應性的改變，對嚴重性評價和療效判斷有一定的意義。

　　四、治療原則
　　改善肺氧合功能，糾正缺氧，生命支持，保護器官功能，防治并發癥和治療基礎病。
　　1.糾正缺氧 迅速糾正缺氧是搶救最重要的措施。采取有效措施，盡快提高PaO₂。一般需高濃度（＞50%）給氧，使PaO₂≥60mmHg或SaO₂≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數病人需使用機械通氣。
　　2.機械通氣 需要盡早應用。目的是維持適當的氣體交換，減少呼吸做功，使呼吸窘迫改善，從而避免嚴重并發癥。ARDS的機械通氣治療采用肺保護性通氣策略，主要措施如下：呼氣末正壓（PEEP）、小潮氣量。
　　3.維持適當的體液平衡 在血壓穩定的前提下，出入液體量宜輕度負平衡（-500ml左右），可使用強效利尿劑促進水腫消退。ARDS的早期除非有低蛋白血癥，否則不宜輸膠體液。對于創傷出血多者，最好輸新鮮血；用庫存1周以上的血時，應加用微過濾器，以免發生微栓塞而加重ARDS。
　　4.積極治療原發病。
　　5.營養支持與監護 ARDS時機體處于高代謝狀態，應補充足夠的營養。靜脈營養可引起感染和血栓形成等并發癥，應提倡全胃腸營養，不僅可避免靜脈營養的不足，而且能夠保護胃腸黏膜，防止腸道菌群移位。ARDS病人應在ICU中，動態監測呼吸、循環、水電解質、酸堿平衡等，以便及時調整治療方案。

　　五、護理問題
　　1.氣體交換受損 與肺毛細血管損傷、肺水腫、肺泡內透明膜形成致換氣功能障礙有關
　　2.潛在并發癥：多臟器功能衰竭

　　六、護理措施
　　1.一般護理 ①安置病人于呼吸監護病室實施特別監護。保持病室空氣清新，定時進行通風換氣和空氣、地面消毒，通風換氣時應做好病人的保暖工作，防止受涼。②對神志清醒的使用機械通氣的病人，應通過語言或非語言的方式與其加強溝通，給予心理支持。③通過鼻飼或靜脈高營養及時補充熱量和高蛋白、高脂肪。④遵醫囑輸液，維持適當的體液平衡，嚴格控制輸液速度，防止因輸液不當而誘發或加重肺水腫。⑤加強皮膚和口腔護理，防止繼發感染。
　　2.給氧護理 迅速糾正低氧血癥是搶救ARDS最重要的措施。遵醫囑給予高濃度（＞50%）、高流量（4～6L／min）氧以提高氧分壓，在給氧過程中氧氣應充分濕化，防止氣道黏膜干裂受損。給氧時，應記錄吸氧方式、吸氧濃度和時間，并觀察氧療效果和副反應，防止發生氧中毒。
　　3.病情觀察觀察生命征和意識狀態，尤其是呼吸困難和發紺的病情變化；注意每小時尿量變化，準確記錄24小時出入液量。遵醫囑及時送檢血氣分析和生化檢測標本。
　　4.做好人工氣道和機械通氣的常規護理。
　　5.加強心理護理，緩解病人的緊張和焦慮。

　　七、健康教育
　　1.向病人和家屬闡明積極治療原發基礎疾病的重要性。
　　2.指導病人加強營養和體格鍛煉，達到增強體質的目的。注意勞逸結合，糾正不良的生活習慣，吸煙者應戒煙。預防呼吸道感染。