第十節　慢性呼吸衰竭病人的護理

　　概念： 呼吸衰竭（簡稱呼衰）是由于各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重損害，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而出現一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。
　　血氣分析：靜息條件下呼吸大氣壓空氣時，動脈血氧分壓（Pa0₂）<8.0kPa（60mmHg）或／和動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）>6.7kPa（50mmHg）即為呼吸衰竭。
　　（一）病因
　　1.氣道阻塞性病變——如上呼吸道梗阻、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等
　　2.肺組織病變：COPD、各種肺炎、重癥肺結核等。
　　3.肺血管疾病
　　4.胸廓與胸膜病變：胸廓畸形、外傷、手術創傷、大量氣胸、胸腔積液等。
　　5.神經肌肉疾病：腦血管病變、多發性神經炎及重癥肌無力等。
　　（二）分類
　　1.按照動脈血氣分類
　　（1）Ⅰ型呼衰：僅有PaO₂下降，<60mmHg
　　（低氧血癥型） PaCO2降低或正常
　　（2）Ⅱ型呼衰：PaCO₂升高
　　（高碳酸血癥型）同時有PaO₂下降。
　　2.按發病急緩分類
　　（1）急性呼衰
　　（2）慢性呼衰
　　
　　一、急性呼吸衰竭病人的護理
　　（一）病因
　　1.呼吸系統疾病：如嚴重呼吸系統感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘等導致肺通氣或（和）換氣障礙；
　　2.急性顱內感染、顱腦外傷、腦血管病變（腦出血、腦梗死）等直接或間接抑制呼吸中樞。
　　3.脊髓灰質炎、重癥肌無力、有機磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經-肌肉傳導系統，引起通氣不足。
　　（二）臨床表現
　　（1）呼吸困難：是最早、最突出的表現， 表現為呼吸淺速、出現“三凹征”
　　（2）發紺：是缺氧的典型表現，可見口唇、指甲等處發紺。
　　但伴有嚴重貧血者發紺不明顯或不出現（還原血紅蛋白的量超過50g/L）
　　（3）精神神經癥狀:急性缺氧---精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐
　　（4）心血管系統癥狀
　　早期:心率增快
　　晚期嚴重缺氧:酸中毒時，引起循環衰竭、血壓下降、心律緩慢、心律失常、心臟停搏
　　（5）其他器官、系統損害:
　　嚴重呼吸衰竭:對肝、腎功能和消化系統都有影響
　　（三）有關檢查
　　1.血氣分析:PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞50mmHg---二型呼衰
　　血液酸堿度（pH）：鑒別急性與慢性呼衰
　　正常值7.35～7.45
　　意義:pH異常不能說明是何種性質的酸堿失衡
　　1）當PaCO2升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒
　　2）若PaCO2升高、pH<7.35，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。
　　2.肺功能檢測：有助于判斷原發疾病的種類和嚴重程度。
　　3. 胸部影像學檢查：包括普通X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等，有助于分析引起呼吸衰竭的原因。
　　（四）治療原則
　　1.保持呼吸道通暢：保持氣道通暢的方法主要有：
　　①若患者昏迷，應使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開
　　②清除氣道內分泌物及異物
　　③ 必要時建立人工氣道:有三種方法:簡便人工氣道
　　氣管插管
　　氣管切開
　　氣管內導管是重建呼吸通道最可靠的方法
　　2.氧療：Ⅰ型呼吸衰竭的:較高濃度（＞35%）給氧
　　3.增加通氣量、改善CO₂潴留
　　（1）呼吸興奮劑：
　　適用于：以中樞抑制為主、通氣量不足引起的呼吸衰竭
　　不宜用：以肺炎、肺水腫、彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導致的呼吸衰竭患者.
　　（2）機械通氣
　　4.糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂。
　　5.合理使用利尿劑。
　　6.其他重要臟器功能的監測與支持
　　（五）護理問題
　　1.氣體交換受損 與呼吸衰竭有關。
　　2.有感染的危險 與使用呼吸機有關
　　3.急性意識障礙 與缺氧、二氧化碳潴留有關。
　　4.生活自理能力缺陷 與意識障礙有關。
　　5.潛在并發癥 水、電解質紊亂，上消化道出血
　　（六）護理措施
　　1.病情判斷及觀察
　　（1）密切注意生命體征及神志改變，及時發現肺性腦病及休克；
　　（2）痰：痰量增多，黃色膿性，表示感染加重
　　2.通暢氣道，改善通氣
　　（1）及時清除痰液
　　清醒病人：鼓勵多飲水用力咳痰
　　咳嗽無力者：定時協助翻身、拍背，促進排痰
　　昏迷病人：可機械吸痰，保持呼吸道通暢。
　　（2）按醫囑應用支氣管擴張劑，如氨茶堿等。
　　（3）對病情重或昏迷病人氣管插管或氣管切開，使用人工機械呼吸器。
　　*3.合理用氧
　　對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導管持續吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。
　　如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。
　　給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發紺減輕，表示氧療有效；
　　若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。
　　4.用藥護理
　　（1）抗生素控制呼吸道感染
　　（2）呼吸興奮劑（如尼可剎米、洛貝林等），必須保持呼吸道通暢
　　（3）對煩躁不安、夜間失眠病人，Ⅱ型呼吸衰竭病人：慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制
　　5.觀察病情，防治并發癥
　　（1）神志：肺性腦病表現
　　（2）呼吸：
　　（3）心率與血壓
　　（4）痰：如痰量增多，黃色膿性，表示感染加重
　　（5）尿量和糞便顏色：腎功能的情況，合并消化道出血
　　（6）嘔吐物顏色：合并上消化道出血時，可出現嘔血。
　　（7）并發癥
　　（8）觀察應用呼吸興奮劑的反應
　　
　　二、慢性呼吸衰竭病人的護理
　　（一）病因
　　1.支氣管-肺疾病引起，如COPD、嚴重肺結核、肺間質纖維化、塵肺等
　　2.胸廓和神經肌肉病變:如胸部手術、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側索硬化癥
　　（二）臨床表現
　　1.呼吸困難：較輕時表現為呼吸費力伴呼氣延長
　　嚴重時發展成淺快呼吸
　　CO2麻醉時，患者可由呼吸過速轉為淺慢呼吸或潮式呼吸。
　　2.精神神經癥狀:隨PaCO₂升高可表現為先興奮后抑制現象：
　　1）興奮癥狀包括：失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現象）
　　但此時切忌用鎮靜或催眠藥，以免加重CO₂潴留，發生肺性腦病。
　　2）肺性腦病表現為抑制癥狀：
　　神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。
　　體征: 亦可出現腱反射減弱或消失，錐體束征陽性
　　3.循環系統
　　CO2潴留引起：
　　1）使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗
　　2）血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大
　　3）多數患者有心率加快
　　4）因腦血管擴張產生搏動性頭痛。
　　（三）輔助檢查
　　1.動脈血氣分析：PaO₂＜60mmHg，伴或不伴PaCO₂＞50mmHg，為呼吸衰竭的診斷標準
　　pH＜7.35為失代償性酸中毒
　　pH＞7.45為失代償性堿中毒。
　　2.血電解質檢查：可有低血鉀、高血鉀、低血鈉、低血氯等。
　　（四）治療原則
　　慢性呼衰治療的基本原則是：保持呼吸道通暢；
　　正確應用氧療，糾正缺氧；
　　增加通氣量，改善CO2潴留；
　　及時糾正酸堿失衡和電解質紊亂；
　　積極處理原發病或誘因
　　維持心、腦、腎等重要臟器的功能，預防和治療并發癥。
　　1.氧療
　　2.機械通氣
　　3.抗感染
　　4.呼吸興奮劑的應用：使用時須在保持氣道通暢的前提下
　　主要用于以中樞抑制為主所致的呼衰
　　不宜用于以換氣功能障礙為主所致的呼衰。
　　（五）護理問題
　　1.氣體交換受損與呼吸衰竭有關。
　　2.清理呼吸道無效 與呼吸功能受損、呼吸道分泌物粘稠積聚有關。
　　3.生活自理能力缺陷 與意識障礙有關。
　　4.潛在并發癥 水、電解質紊亂，上消化道出血、肺性腦病。
　　（六）護理措施
　　1.體位、休息與活動：取半臥位或坐位。并盡量減少自理活動。
　　2.合理用氧 ：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L/min）鼻導管持續吸氧
　　3.指導 Ⅱ型呼衰病人進行呼吸運動鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸，增加有效通氣量，改善通氣功能。
　　4.其他：同急性呼吸衰竭的護理措施相同。
　　（七）健康教育
　　1.向病人及家屬講解疾病的發生機制、誘發因素
　　2.鼓勵病人進行呼吸運動鍛煉如縮唇呼吸、腹式呼吸
　　3.告知藥物的用法、劑量和注意事項等
　　4.指導病人避免各種引起呼吸衰竭的誘因
　　5.告誡病人若痰液增多且顏色變黃、咳嗽加劇、氣急加重或出現神志改變等病情變化時，應盡早就醫
　　例題：王先生，65歲，因慢性支氣管炎、肺部感染、呼吸衰竭入院。護理體檢：氣促，不能平臥，痰粘呈黃色，不易咳出。測血氣分析氧分壓5.3kPa，血二氧化碳分壓10.8kPa。
　　1）給其氧療時，氧濃度和氧流量應為：
　　A.29%，2L／min
　　B.33%，3L／min
　　C.37%，4L／min
　　D.41%，5L／min
　　E.45%，6L／min
　　『正確答案』A

　　2）此時對病人的治療哪項不宜
　　A.靜脈滴注氯化鉀
　　B.給予鎮靜劑
　　C.低流量吸氧
　　D.給呼吸興奮劑
　　E.使用人工呼吸器
　　『正確答案』B