第九節　腹外疝病人的護理

　　體內某個器官或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損處或孔隙進入另一部位，即稱為疝。疝最多發生在腹部，腹部疝尤以腹外疝多見。腹外疝是腹內器官或組織連同壁腹膜并經腹壁的薄弱點或孔隙向體表突出而形成的包塊（疝塊）。腹外疝根據其發生部位可以分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。其中以腹股溝斜疝的發病率最高，約占全部腹外疝的75%～90%，是最常見的外科疾病之一。典型的腹外疝由疝環（門戶、腹壁薄弱點或孔隙）、疝內容物（疝內容物是進入疝囊的腹內臟器或組織，以小腸最為多見，大網膜次之）、疝囊（包裹疝內容物的囊狀結構）和疝外被蓋（疝囊以外的各層組織，皮膚、皮下、肌層、筋膜等）組成。

　　一、病因及分類
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　　腹壁強度降低和腹內壓力增高是腹外疝發病的兩個主要原因。
　　1.腹壁強度降低 是疝突出的門戶，發生腹外疝的局部腹壁均為強度減弱的區域。造成腹壁強度減弱的原因有先天性結構缺陷和發育異常及后天性腹壁肌功能喪失和缺損。前者如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管（腹股溝斜疝）、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環（臍疝）以及腹白線發育不全等，后者包括手術切口愈合不良（切口疝）、外傷、感染、腹壁神經損傷、年老、久病或肥胖所致肌萎縮（腹股溝直疝）等。
　　2.腹內壓力增高 是疝突出的動力且促進門戶打開，腹內壓力增高既可引起腹壁解剖結構的病理性變化，利于疝的形成，又可直接或促進腹腔內臟器官經腹壁薄弱區或缺損處突出形成疝。慢性咳嗽、便秘、排尿困難（如前列腺增生癥）、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經常啼哭等是引起腹內壓力增高的常見因素。
　�。ǘ�）分類
　　根據疝的可復程度和血供情況等，腹外疝可分以下4種類型：
　　1.易復性疝 凡疝內容物很容易回納入腹腔的，稱為易復性疝。
　　2.難復性疝 疝內容物不能或不能完全回納入腹腔內，稱難復性疝。
　　3.嵌頓性疝 疝環較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張疝囊頸而進入疝囊，隨后因疝囊頸的彈性收縮，將內容物卡住，使其不能回納，稱為嵌頓性疝。
　　4.絞窄性疝 嵌頓若未能及時解除，腸管及其系膜受壓程度不斷加重，可使動脈血流減少，最后導致全阻斷，即為絞窄性疝。嵌頓性疝和絞窄性疝實際只是一個病理過程的兩個階段，臨床很難截然區分。

　　二、臨床表現
　　（一）腹股溝斜疝
　　1.易復性斜疝 除腹股溝區有腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。常在站立、行走、咳嗽或用力時出現腫塊，腫塊多呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇。如病人平臥休息用手將腫塊推送向腹腔回納而消失。
　　2.難復性斜疝 除脹痛稍重外，主要特點是疝塊不能完全回納�；瑒有孕别薅嘁娪谟覀雀构蓽蠀^，除了疝塊不能完全回納外，尚有“消化不良”和便秘等癥狀。
　　3.嵌頓性疝 多發生于斜疝，其主要原因是強體力勞動或用力排便等腹內壓驟增。表現為疝塊突然增大，伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊緊張發硬，且有明顯觸痛，還可伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機械性腸梗阻的臨床表現。若為大網膜，局部疼痛常較輕微。疝一旦嵌頓，自行回納的機會較少。多數病人的癥狀逐步加重，若不及時處理，終將發展成絞窄性疝。
　　4.絞窄性疝 臨床癥狀多較嚴重，因疝內容物發生感染，侵及周圍組織，會引起疝塊局部軟組織的急性炎癥和腹膜炎的表現，嚴重者可發生膿毒癥。但在腸袢壞死穿孔時，可因疝內壓力驟降而使疼痛暫時有所緩解，因此疼痛減輕但腫塊仍存在者，不可當作是病情好轉。
　　（二）腹股溝直疝
　　病人站立時，在腹股溝內側端、恥骨結節外上方出現一半球形腫塊，不伴有疼痛或其他癥狀；因疝囊頸寬大，平臥后腫塊多能自行消失；直疝不進入陰囊，故極少發生嵌頓。常見于年老體弱者。
　　
　　三、輔助檢查
　　1.透光試驗 腹股溝斜疝透光試驗陰性，此檢查方法可與鞘膜積液鑒別。
　　2.實驗室檢查 疝內容物繼發感染時，血常規檢查示白細胞計數和中性粒細胞計數比例升高；糞便檢查顯示隱血試驗陽性或見白細胞。
　　3.X線檢查 疝嵌頓或絞窄疝時X線檢查可見腸梗阻征象。

　　四、治療原則
　　（一）非手術治療
　　因為嬰幼兒腹肌可隨生長逐漸強壯，疝有自行消失的可能，故半歲以下嬰幼兒可暫不手術�？刹捎妹蘧�束帶或繃帶壓住腹股溝管深環，防止疝塊突出，并給發育中的腹肌以加強腹壁的機會。
　　年老體弱或伴有其他嚴重疾病而不能手術者，白天可在回納疝塊后，將醫用疝帶一端的軟壓墊對著疝環頂住，阻止疝塊突出。長期使用疝帶可使疝囊頸受到反復摩擦而增厚，易致疝囊與疝內容物粘連，增加疝嵌頓的發病率。
　�。ǘ�）手術治療
　　腹股溝疝一般均應及早施行手術治療。手術方法可歸納為單純疝囊高位結扎術和疝修補術。
　　1.單純疝囊高位結扎術 僅適用于嬰幼兒及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染、暫不宜行疝修補術者。
　　2.疝修補術
　　（1）無張力疝修補術：系利用人工合成網片材料，在無張力的情況下進行疝修補術。該方法最大優點是材料易于獲得、創傷小、術后下床早、恢復快，但都有潛在的排異和感染的危險。
　�。�2）經腹腔鏡疝修補術：基本原理是從腹腔內部用合成纖維網片加強腹壁缺損處或用釘（縫線）使內環縮小，有創傷小、痛苦少、恢復快、美觀等優點，并可同時發現和處理并發疝、雙側疝。
　�。�3）嵌頓性和絞窄性疝的處理：嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復位。
　　1）嵌頓時間在3～4小時內，局部壓痛不明顯（未腸梗阻），也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者（未感染）。
　　2）年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。
　　手法復位后，必須嚴密觀察腹部體征，一旦出現腹膜炎或腸梗阻的表現，應盡早手術探查。除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療，以防疝內容物壞死，并解除伴發的腸梗阻。絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術治療。