第二節　心力衰竭病人的護理

　　指由心臟病變而導致心排血量不能滿足全身機體組織代謝需要時出現器官、組織血液灌注不足，肺循環和/或體循環淤血為主要特征的一種臨床綜合征，又稱充血性心力衰竭。

　　一、慢性心力衰竭病人的護理
　　心功能分級
　　根據臨床表現和活動能力，心功能分為四級

　　重點記憶心功能分級標準：一級心功能，活動不受限；二級心功能，活動輕受限；三級心功能，活動須謹慎；四級心功能，休息有表現，概括了分級的標準。
　　（一）病因和誘因
　　1.病因
　　（1）心肌損害： 如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；
　　心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見等。
　　（2）長期心臟負荷過重
　　室后負荷（壓力負荷）過重，見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。
　　室前負荷（容量負荷）過重，可由于二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、全身性血容量增多（甲狀腺功能亢進癥、慢性貧血、妊娠）引起。
　　2.誘發和加重心力衰竭的因素
　　（1）感染：特別是呼吸道感染。
　　（2）生理或心里壓力過大：如體力活動過重、精神壓力過大、情緒過于激動等。
　　（3）循環血量增加或銳減 如輸液過多過快、攝入高鹽食物、妊娠及大量失血、嚴重脫水等。
　　（4）嚴重心律失常：特別是快速心律失常。
　　（5）治療不當如洋地黃過量或用量不足、利尿劑使用不當等。
　　（6）其他水、電解質、酸堿平衡紊亂，合并甲狀腺功能亢進，貧血等。
　　記憶方法：
　　感染激動心失常
　　過勞輸液負擔強
　　貧血甲亢電紊亂
　　治療不當也需防
　　（二）臨床表現
　　1.早期表現
　　2.左心衰竭 主要表現為肺循環淤血。癥狀有以下幾個方面：
　　（1）呼吸困難：心力衰竭的基本表現。最早出現的是勞力性呼吸困難，最典型的是陣發性夜間呼吸困難，嚴重者可發生急性肺水腫；晚期出現端坐呼吸。
　　（2）咳嗽、咯血：咳痰呈白色泡沫樣，發生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰。
　　原因：為肺泡和支氣管淤血所致。
　　（3）其他癥狀：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，腦缺氧導致頭昏、失眠、嗜睡、煩躁等精神癥狀。
　　體征：為心率加快、第一心音減弱，有些患者可出現交替脈（為左心衰竭的特征性體征）、兩肺底濕啰音和發紺。
　　3.右心衰竭 主要表現為體循環靜脈淤血。
　　癥狀：為食欲不振、惡心、嘔吐、少尿、夜尿和肝區脹痛等。
　　體征：
　　（1）水腫：早期在身體的下垂部位出現凹陷性水腫，可下地活動的患者以足背、內踝和脛前明顯，長期臥床的患者以腰背部和骶尾部明顯。
　　（2）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性：
　　頸靜脈怒張：提示靜脈壓升高；
　　壓迫患者的腹部或肝臟，回心血量增加而使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。
　　（3）肝臟腫大和壓痛：
　　（4）發紺：由于體循環靜脈淤血，血流緩慢使血液中還原血紅蛋白增多所致。
　　4.全心衰竭
　　（三）輔助檢查
　　1. X線檢查
　　（1）心影大小及外形可為病因診斷提供重要依據。
　　（2）有無肺淤血及其程度直接反映心功能狀態。
　　2.超聲心動圖
　　（1）比X線檢查更能準確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結構情況。
　　（2）評估心臟功能：射血分數可反映心臟收縮功能，正常射血分數＞50%。
　　3.有創性血流動力學檢查 目前多采用漂浮導管在床邊進行，直接反映左心功能。
　　4.放射性核素檢查
　　（四）治療原則
　　1.治療病因、消除誘因 控制高血壓；
　　應用藥物、介入或手術治療改善冠心病心肌缺血；
　　積極控制感染；
　　糾正貧血；
　　對于心室率較快的心房顫動，及時復律或控制心室率；
　　對甲狀腺功能亢進癥要注意予以糾正。
　　2.減輕心臟負擔
　　（1）休息：限制體力活動,減輕心臟負荷，是心力衰竭時對患者的基本治療方法。
　　（2）飲食：控制飲食中鈉鹽的攝人量，控制在＜3g／d為宜。水腫明顯時應限制水的攝入量。
　　（3）吸氧：給予持續氧氣吸入，流量2～4L／min。
　　（4）利尿劑應用：
　　常用的利尿劑有：
　　1）排鉀利尿劑：噻嗪類：（雙氫克尿噻、環戊甲噻嗪）；
　　袢利尿劑（呋塞米、丁尿胺）。
　　主要副作用：低鈉、低鉀、低氯血癥堿中毒，應同時補充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用。
　　2）保鉀利尿劑：此類利尿劑有：螺內酯（安體舒通）
　　氨苯蝶啶。
　　利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用以防止低鉀的發生。
　　3.擴血管藥物應用：
　　通過擴張小動脈，減輕心臟后負荷；
　　通過擴張小靜脈，減輕心臟前負荷。
　　（1）擴張小靜脈： 硝酸酯制劑
　　硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重復使用，重癥病人可靜脈點滴；
　　硝酸異山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每4小時一次或5～20mg口服，每日3～4次。
　　（2）擴張小動脈的藥物：
　　血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑：卡托普利、貝那普利
　　α₁受體阻滯劑：哌唑嗪
　　直接舒張血管平滑肌的制劑：雙肼屈嗪
　　4.增強心肌收縮力：
　　強心藥物具有正性肌力作用，適于治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。
　　（1）洋地黃類藥物：是臨床最常用的強心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時，不增加心肌耗氧量。
　　1）洋地黃類藥物的適應證：
　　充血性心力衰竭，尤其對伴有心房顫動和心室率增快
　　對室上性心動過速、心房顫動和心房撲動有效。
　　2）洋地黃類藥物的禁忌證：
　　洋地黃中毒或過量為絕對禁忌證，急性心肌梗死24h內。嚴重房室傳導阻滯、肥厚性梗阻型心肌病
　　3）洋地黃類制劑
　　速效：毛花苷C（西地蘭）靜脈注射劑
　　中效：地高辛 口服
　　4）洋地黃類藥物毒性反應：
　　易導致洋地黃中毒的情況主要包括：腎功能不全、低血鉀、嚴重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌損害、年老等情況。
　　①胃腸道反應：食欲下降、惡心、嘔吐等。
　　②心血管系統反應：是洋地黃類藥物較嚴重的毒性反應，
　　常出現各種心律失常，以室性期前收縮二聯律最常見，尚有室上性心動過速伴房室傳導阻滯、竇性心動過緩等。
　　長期心房顫動患者使用洋地黃后心律變得規則，心電圖ST段出現魚鉤樣改變，應注意有發生洋地黃中毒的危險。
　　③神經系統反應：頭痛、頭暈、視力模糊、黃綠色視等。
　　（2）其他強心藥
　　1） 受體興奮劑：為正性肌力藥物，常用的有多巴酚丁胺，特別適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者；
　　2）磷酸二酯酶抑制劑：常用氨力農、米力農等。
　　5.應用B受體阻滯劑：常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等
　　（五）護理問題
　　1.氣體交換受損：與左心衰竭致肺循環淤血有關
　　2.體液過多：與右心衰竭致體循環淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關
　　3.活動無耐力：與心功能不全、心排出量下降有關
　　4.潛在并發癥：洋地黃中毒
　　（六）護理措施
　　1.休息與活動
　　應根據心功能情況決定活動和休息原則
　　心功能Ⅰ級：不限制一般的體力活動，但避免劇烈運動和重體力勞動
　　心功能Ⅱ級：可適當從事輕體力工作和家務勞動，強調下午多休息。
　　心功能Ⅲ級：日常生活可以自理或在他人協助下自理，嚴格限制一般的體力活動。
　　心功能Ⅳ級：絕對臥床休息，生活需要他人照顧。
　　記憶方法：
　　一正二輕三受限
　　四級臥床是關鍵。
　　2.病情觀察
　　①注意觀察水腫的消長情況：
　　②監測病人呼吸困難：根據缺氧的輕重程度調節氧流量和給氧方式，一般為2～4L/min，肺心病病人應為1～2L/min持續吸氧。
　　③密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等的變化：預防和及時發現肺部感染
　　④排便觀察：保持大便通暢。飲食中需增加粗纖維食物，必要時口服緩瀉劑或開塞露置肛
　　注意不能使用大劑量液體灌腸，以防增加心臟負擔。
　　⑤定期監測血電解質及酸堿平衡情況：
　　⑥觀察肢體狀況：
　　3.輸液的護理：嚴格控制輸液量和速度，以防誘發急性肺水腫
　　4.飲食：高蛋白、高維生素易消化清淡飲食
　　少量多餐，避免過飽
　　限制水、鈉攝入
　　5.加強皮膚、口腔護理
　　6.用藥護理
　　（1）使用利尿劑的護理：
　　排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應與保鉀利尿劑同時使用
　　易發生靜脈血栓
　　定期測量體重、記錄每日出人量
　　注意：低鉀血癥表現：無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等
　　處理：補充含鉀豐富的食物
　　口服補鉀
　　A.宜在飯后或將水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適
　　B.靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g
　　（2）使用洋地黃類藥物的護理
　　1）給洋地黃類藥物前應詢問患者有無惡心、嘔吐聽心率：
　　心率低于每分鐘60次
　　節律發生變化（如由原來規則變為不規則，或由不規則突然變為規則）
　　應考慮洋地黃中毒可能，立即停藥
　　2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。
　　3）應嚴密觀察病人用藥后毒性反應
　　4）洋地黃類藥物毒性反應的處理
　　①停洋地黃類藥。
　　②停用排鉀利尿劑。
　　③補充鉀鹽。
　　④糾正心律失常。
　　⑤對緩慢心律失常，可使用阿托品0.5～1.Omg治療。
　　（3）使用擴血管藥物的護理
　　硝酸甘油：嚴格掌握滴速，監測血壓變化
　　ACE抑制劑：預防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質性肺炎等副作用
　　7.心理護理
　　（七）健康教育
　　1.向病人及其家屬講解
　　2.指導病人自我護理的方法：
　　①避免感冒，積極治療呼吸道感染
　　②飲食宜清淡、易消化、富營養飲食，少食多餐。
　　3.幫助病人合理安排活動與休息
　　4.告知病人應嚴格遵醫囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物
　　服洋地黃藥物：要學會自測脈率
　　血管擴張劑：改變體位時動作不宜過快，以防止發生直立性低血壓
　　5.指導病人加強病情監測
　　6.強調病人定期門診隨訪
　　7.育齡婦女應避孕或在醫生的指導下控制妊娠與分娩

　　二、急性心力衰竭
　　以急性左心衰竭最常見
　　（一）病因
　　急性廣泛心肌梗死、高血壓急癥、嚴重心律失常、輸液過多過快等。
　　（二）臨床表現
　　最常見為左心衰竭，特征性表現：
　　重度呼吸困難，頻率達30～40次／min
　　咳嗽、咯大量粉紅色泡沫痰
　　患者常極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白，
　　被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。
　　查體可見心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖區可聞及舒張期奔馬律。
　　（三）治療原則
　　1.體位：減少靜脈回流，置患者于兩腿下垂坐位或半臥位。
　　2.吸氧：高流量（6～8L／min）吸氧，乙醇（20%～30%）濕化，降低肺泡及氣管內泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣
　　3.鎮靜：嗎啡具有鎮靜作用和擴張靜脈及小動脈作用，
　　4.利尿劑
　　5.血管擴張劑——
　　硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴張小動脈和小靜脈，嚴密監測血壓，因含有氰化物，用藥時間不宜連續超過24小時。
　　硝酸甘油靜脈點滴，可擴張小靜脈，降低回心血量。
　　酚妥拉明靜脈滴注，擴張小動脈及毛細血管。
　　6.強心劑——以毛花苷C（西地蘭）
　　重度二尖瓣狹窄患者禁用
　　急性心肌梗死24小時內一般不宜使用
　　7.平喘——靜脈滴注氨茶堿
　　8.糖皮質激素——地塞米松
　　9.應用四肢輪流三肢結扎法
　　急性心衰治療記憶方法：
　　端坐位 腿下垂
　　強心利尿打嗎啡
　　血管擴張氨茶堿
　　激素結扎吸氧維
　　（四）護理問題
　　1.氣體交換受損：與肺水腫有關
　　2.恐懼：與呼吸困難有關。
　　3.清理呼吸道無效：與肺淤血、呼吸道內大量泡沫痰有關
　　4.潛在并發癥：心源性休克、呼吸道感染、下肢靜脈血栓形成。
　　（五）護理措施
　　1.充分休息：協助病人取坐位，雙腿下垂
　　2.吸氧 給予高流量吸氧，6～8L/min。采用20%～30%乙醇濕化吸氧，可使肺泡內泡沫的表面張力降低而破裂，有利于改善通氣。
　　3.保持呼吸道通暢
　　2.飲食 應攝取高營養、高熱量、少鹽、易消化清淡飲食，少量多餐
　　3.病情監測
　　4.心理護理
　　5.用藥護理
　　迅速建立靜脈通道，控制靜脈輸液速度,一般為每分鐘20～30滴
　　用嗎啡時應注意病人有無呼吸抑制、心動過緩
　　用利尿劑要嚴格記錄尿量，注意水、電解質變化和酸堿平衡情況
　　用血管擴張劑要注意調節輸液速度、監測血壓變化，防止低血壓的發生
　　用硝普鈉應現用現配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速
　　洋地黃制劑靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化
　　（六）健康教育
　　1.預防誘因
　　2.控制輸液量和速度
　　3.定期復查，觀察病情進展情況
　　例題
　　1.某心功能不全病人，不能從事任何體力活動，休息時也乏力、心悸、氣急。其心功能屬于
　　A.Ⅰ級
　　B.Ⅱ級
　　C.Ⅲ級
　　D.Ⅳ級
　　E.代償期
　　『正確答案』D

　　2.提示洋地黃中毒的是
　　A.心率90次/min
　　B.呼吸16次／min
　　C.尿量1500ml/日
　　D.一個月體重65kg降至60kg
　　E.心律由原來規則變為不規則

　　　『正確答案』E

　　王女士，39歲，心臟病史8年。因“急性胃腸炎”輸液后出現氣促、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，查體心率120次/分，兩肺底濕性啰音，診斷，心功能Ⅲ級。
　　1.此病人可能出現了那種情況：
　　A.急性左心衰竭伴肺水腫
　　B.右心衰竭
　　C.風心病急性發作
　　D.冠心病
　　E.心肌炎

　　『正確答案』A

　　2.病人此時最適宜的體位為
　　A.端坐位
　　B.平臥位
　　C.側臥位
　　D.俯臥位
　　E.頭低腳高位

　　『正確答案』A

　　3.處理措施不妥的是
　　A.低流量酒精濕化吸氧
　　B.快速利尿
　　C.保持大便通暢
　　D.記錄出入水量
　　E.嗎啡鎮靜

　　『正確答案』A