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2012年護(hù)士資格證重點(diǎn)輔導(dǎo)第一章 第16節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫(2)

時(shí)間:2012-04-23 15:53來源:護(hù)士資格考試 作者:lengke 點(diǎn)擊:
  
  二、護(hù)理文件的書寫
 。ㄒ唬體溫單
  1.體溫單記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡的時(shí)間,大便、出入液量、體重、特殊治療、藥物過敏等。
  2.體溫單上各項(xiàng)目的記錄方法
 。1
眉欄用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。
  1)一般情況:姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期(年、月、日)、住院號(hào)。
  2
日期欄:每頁體溫單的第一日應(yīng)寫明年、月、日,其余6天只寫日,如中間換年或月份,應(yīng)填寫年、月、日或月、日。
  3)住院日數(shù):自入院后第一日開始寫至出院。
  4)手術(shù)日數(shù):自手術(shù)或分娩后次日為第一日,連續(xù)寫7天,如7天內(nèi):進(jìn)行第二次手術(shù),則第一次手術(shù)作分母,第二次手術(shù)作分子,依次填寫至第7天。
 。2
4042℃橫線之間:用紅色水筆在4042℃橫線之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi),縱行填寫入院時(shí)間、手術(shù)、分娩時(shí)間、轉(zhuǎn)入時(shí)間、轉(zhuǎn)科、出院時(shí)間、死亡時(shí)間。所填時(shí)間按24小時(shí)制記錄,且一律用中文書寫×時(shí)×分。
  (3)體溫曲線的繪制:
繪制體溫曲線用藍(lán)筆
  1
體溫符號(hào):口腔溫度以藍(lán)“●”表示,腋下溫度以藍(lán)“×”表示,直腸溫度以藍(lán)“○”表示。
  2)在3542℃之間,按實(shí)際測量數(shù)值,繪制體溫符號(hào),相鄰體溫符號(hào)之間以藍(lán)線相連。要求符號(hào)大小一致,連線平直。
  3
物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測的體溫,繪制在降溫前體溫的相應(yīng)縱格內(nèi),以紅“○”表示,并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連
  4)當(dāng)體溫<35℃時(shí),則用藍(lán)筆在35℃線上畫藍(lán)“●”,并在藍(lán)點(diǎn)處向下畫“↓”,長度不超過兩個(gè)小格。
  5)遇拒測、外出時(shí),前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。
  6)如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符,應(yīng)重新測量,無誤后在原體溫符號(hào)上方寫藍(lán)“v”,以示核實(shí)過。
 。4
脈搏曲線的繪制:繪制脈搏曲線用紅筆。
  1)符號(hào):脈搏以紅“●”表示,心率以紅“○”表示,相鄰符號(hào)用紅線相連。要求符號(hào)大小一致,連線平直。
  2)當(dāng)體溫與脈搏重疊時(shí),先繪制體溫符號(hào),再用紅筆在體溫外面畫紅圈表示脈搏。
  3)若有脈搏短絀,需同時(shí)繪制心率和脈率,并于心率與脈率曲線之間以紅筆畫直線涂滿。
  (5)呼吸記錄:呼吸次數(shù)用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄,相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開;也可繪制呼吸曲線(呼吸用藍(lán)“●”表示)。
 。6)底欄填寫用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄,免寫計(jì)量單位(體溫單前已注明)。
  1
大便次數(shù):每24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)。如未解大便記0”;灌腸后的大便次數(shù)用“E”符號(hào),以分?jǐn)?shù)表示,如灌腸后大便3次記為3E,兩次灌腸后大便3次用32E表示,12E表示自行排便1次,灌腸后排便兩次,0E表示灌腸后無大便;大便失禁記為“*”。
  2)出入液量:單位為“ml”,在相應(yīng)欄內(nèi)記錄前一日24小時(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。
  3)尿量:單位為“ml”,記錄前一日24小時(shí)的總尿量。
  4)血壓:單位為“mmHg”,以分式表示。次數(shù)按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑進(jìn)行,新入院病人應(yīng)測量血壓并記錄,住院期間每周至少記錄一次。
  5)體重:單位為“kg”,新入院病人應(yīng)測量體重并記錄,住院期間每周至少記錄一次。如因病情不能測量體重,可記為臥床。
  6)空格:作為機(jī)動(dòng)用,根據(jù)病情需要可記錄痰量、抽出液、特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。
  7)頁碼:用藍(lán)墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。
 。ǘ┽t(yī)囑單
  醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要所擬定的書面囑咐,由醫(yī)生開寫,醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。目前有的醫(yī)院直接將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑單上,有的醫(yī)院直接將醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī),各有不同。但醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。
  1.醫(yī)囑的內(nèi)容 包括開寫醫(yī)囑的日期、時(shí)間,病人的床號(hào)和姓名,醫(yī)生和護(hù)士簽名;護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗(yàn)等。如藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間,手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉種類、術(shù)前準(zhǔn)備等。
  2.
醫(yī)囑的種類
 。1)長期醫(yī)囑:醫(yī)囑自開寫之日起,有效時(shí)間在24小時(shí)以上,當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。
 。2)臨時(shí)醫(yī)囑:醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi),一般只執(zhí)行1次,并應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,有的臨時(shí)醫(yī)囑須立即執(zhí)行,有的限定執(zhí)行時(shí)間。
 。3)備用醫(yī)囑:包括長期備用醫(yī)囑(prn)和臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)。
  1)長期備用醫(yī)囑:指有效時(shí)間在24小時(shí)以上,需要時(shí)使用,醫(yī)生注明停止時(shí)間醫(yī)囑方為失效,并需注明間隔時(shí)間。
  2)臨時(shí)備用醫(yī)囑:僅在12小時(shí)內(nèi)有效,必要時(shí)使用,只執(zhí)行1次,過期尚未執(zhí)行即失效。
  3.
醫(yī)囑的處理
 。1)醫(yī)囑的處理原則:先急后緩,先臨時(shí)后長期,先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑,再執(zhí)行長期醫(yī)囑,最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上,執(zhí)行者簽全名。
  (2)醫(yī)囑的處理方法
  1)臨時(shí)醫(yī)囑:醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。護(hù)士先將其轉(zhuǎn)抄到各種臨時(shí)治療單或治療卡上,需立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)安排護(hù)士馬上執(zhí)行,注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
  2)長期醫(yī)囑:醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。護(hù)士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上,核對后簽全名。
  3)長期備用醫(yī)囑:醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。需要時(shí),護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄,注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
  4
臨時(shí)備用醫(yī)囑:醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上,12小時(shí)內(nèi)有效。執(zhí)行后注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。過期未執(zhí)行自動(dòng)失效,由護(hù)士在該醫(yī)囑后用紅筆注明未用兩字。
  5)停止醫(yī)囑:醫(yī)生直接在長期醫(yī)囑單相應(yīng)醫(yī)囑的停止欄內(nèi)注明日期、時(shí)間、簽名。護(hù)士在各有關(guān)治療單或治療卡上注銷該醫(yī)囑,寫明停止日期、時(shí)間并簽名。
  6)重整醫(yī)囑:長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí),以及病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí),均需要重整醫(yī)囑。
  4.
注意事項(xiàng)
 。1)護(hù)士在處理醫(yī)囑的過程中,應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、及時(shí)、準(zhǔn)確,字跡整齊、清楚,不得進(jìn)行涂改。
 。2)所有醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名方為有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在手術(shù)過程中或搶救時(shí),醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑,護(hù)士必須復(fù)誦一遍,雙方確認(rèn)無誤,方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后,須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。
 。3)護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,但不能機(jī)械地處理和執(zhí)行,如有疑問,應(yīng)核對清楚,無誤方可執(zhí)行。
 。4)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑須每班小查對,每日查對,每周應(yīng)進(jìn)行總查對,查對者在登記本上注明查對時(shí)間,并簽全名。
  (5)對需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,應(yīng)進(jìn)行交接班,并在交班記錄上注明。
  (三)特別護(hù)理記錄單
  特別護(hù)理記錄常用于危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療后需嚴(yán)密觀察病情變化的病人,利于及時(shí)了解病情的動(dòng)態(tài)變化和治療、護(hù)理的效果。
  1.記錄內(nèi)容包括:生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動(dòng)態(tài)變化、各種治療和護(hù)理措施及其效果等。
  2.
記錄方法
 。1)用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng),包括病人的姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、頁數(shù)等。
  (2)上午7時(shí)至下午7時(shí)用藍(lán)墨水筆記錄,下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅色水筆記錄。
 。3)出入液量應(yīng)每12小時(shí)和24小時(shí)作一總結(jié),并記錄于體溫單上。
  (4)應(yīng)詳細(xì)記錄病人的病情變化、癥狀表現(xiàn)、治療、護(hù)理措施及其效果。簽全名。
  (四)病室報(bào)告
  病室報(bào)告是值班護(hù)士對病區(qū)內(nèi)病人的動(dòng)態(tài)變化所作的書面交班記錄。
  1.書寫要求
 。1)病室報(bào)告應(yīng)于各班交班前書寫完成。
 。2)各班均用藍(lán)墨水筆書寫,要求字跡清楚,不得涂改,寫完簽全名。
 。3特殊交班應(yīng)書寫各班需要交代的相關(guān)事項(xiàng),文字應(yīng)簡明扼要。
  (4)病人動(dòng)態(tài)內(nèi)容的書寫要求各班之間應(yīng)空一行。
  2.
書寫順序
 。1)填寫眉欄各項(xiàng):用藍(lán)墨水筆填寫,包括病室、日期、原有病人數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、現(xiàn)有病人數(shù)、手術(shù)、分娩、病危、病重、外出、特護(hù)人數(shù)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)等。
  (2)書寫交班報(bào)告的順序:按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐項(xiàng)書寫,每項(xiàng)依床號(hào)順序排列。
  3.交班內(nèi)容
 。1)病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等,應(yīng)寫明床號(hào)、姓名、診斷和時(shí)間。
  (2)病危、病重等病人,應(yīng)交代人數(shù)、床號(hào)、姓名。
 。3)特殊交班情況應(yīng)簡明扼要。

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