二、護(hù)理文件的書寫
�。ㄒ唬�體溫單
1.體溫單記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡的時(shí)間，大便、出入液量、體重、特殊治療、藥物過敏等。
2.體溫單上各項(xiàng)目的記錄方法
�。�1）眉欄用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。
1）一般情況：姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期（年、月、日）、住院號(hào)。
2）日期欄：每頁體溫單的第一日應(yīng)寫明年、月、日，其余6天只寫日，如中間換年或月份，應(yīng)填寫年、月、日或月、日。
3）住院日數(shù)：自入院后第一日開始寫至出院。
4）手術(shù)日數(shù)：自手術(shù)或分娩后次日為第一日，連續(xù)寫7天，如7天內(nèi)：進(jìn)行第二次手術(shù)，則第一次手術(shù)作分母，第二次手術(shù)作分子，依次填寫至第7天。
�。�2）在40～
（3）體溫曲線的繪制：繪制體溫曲線用藍(lán)筆。
1）體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)“●”表示，腋下溫度以藍(lán)“×”表示，直腸溫度以藍(lán)“○”表示。
2）在35～
3）物理降溫或藥物降溫后30分鐘所測的體溫，繪制在降溫前體溫的相應(yīng)縱格內(nèi)，以紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前的體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。
4）當(dāng)體溫＜
5）遇拒測、外出時(shí)，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。
6）如體溫與前次數(shù)值差異較大或與病情不符，應(yīng)重新測量，無誤后在原體溫符號(hào)上方寫藍(lán)“v”，以示核實(shí)過。
�。�4）脈搏曲線的繪制：繪制脈搏曲線用紅筆。
1）符號(hào)：脈搏以紅“●”表示，心率以紅“○”表示，相鄰符號(hào)用紅線相連。要求符號(hào)大小一致，連線平直。
2）當(dāng)體溫與脈搏重疊時(shí)，先繪制體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫外面畫紅圈表示脈搏。
3）若有脈搏短絀，需同時(shí)繪制心率和脈率，并于心率與脈率曲線之間以紅筆畫直線涂滿。
（5）呼吸記錄：呼吸次數(shù)用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開；也可繪制呼吸曲線（呼吸用藍(lán)“●”表示）。
�。�6）底欄填寫用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位（體溫單前已注明）。
1）大便次數(shù)：每24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)。①如未解大便記“
2）出入液量：單位為“ml”，在相應(yīng)欄內(nèi)記錄前一日24小時(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。
3）尿量：單位為“ml”，記錄前一日24小時(shí)的總尿量。
4）血壓：單位為“mmHg”，以分式表示。次數(shù)按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑進(jìn)行，新入院病人應(yīng)測量血壓并記錄，住院期間每周至少記錄一次。
5）體重：單位為“kg”，新入院病人應(yīng)測量體重并記錄，住院期間每周至少記錄一次。如因病情不能測量體重，可記為“臥床”。
6）空格：作為機(jī)動(dòng)用，根據(jù)病情需要可記錄痰量、抽出液、特殊用藥、腹圍、藥物過敏等。
7）頁碼：用藍(lán)墨水或碳素墨水筆逐頁填寫。
�。ǘ┽t(yī)囑單
醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要所擬定的書面囑咐，由醫(yī)生開寫，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。目前有的醫(yī)院直接將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑單上，有的醫(yī)院直接將醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，各有不同。但醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。
1.醫(yī)囑的內(nèi)容 包括開寫醫(yī)囑的日期、時(shí)間，病人的床號(hào)和姓名，醫(yī)生和護(hù)士簽名；護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、隔離種類、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗(yàn)等。如藥物治療應(yīng)寫明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，手術(shù)治療應(yīng)寫明手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉種類、術(shù)前準(zhǔn)備等。
2.醫(yī)囑的種類
�。�1）長期醫(yī)囑：醫(yī)囑自開寫之日起，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。
�。�2）臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次，并應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的臨時(shí)醫(yī)囑須立即執(zhí)行，有的限定執(zhí)行時(shí)間。
�。�3）備用醫(yī)囑：包括長期備用醫(yī)囑（prn）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）。
1）長期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需要時(shí)使用，醫(yī)生注明停止時(shí)間醫(yī)囑方為失效，并需注明間隔時(shí)間。
2）臨時(shí)備用醫(yī)囑：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行即失效。
3.醫(yī)囑的處理
�。�1）醫(yī)囑的處理原則：先急后緩，先臨時(shí)后長期，先執(zhí)行后抄寫。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單上，執(zhí)行者簽全名。
（2）醫(yī)囑的處理方法
1）臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上。護(hù)士先將其轉(zhuǎn)抄到各種臨時(shí)治療單或治療卡上，需立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)安排護(hù)士馬上執(zhí)行，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
2）長期醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。護(hù)士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上，核對后簽全名。
3）長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在長期醫(yī)囑單上。需要時(shí)，護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。
4）臨時(shí)備用醫(yī)囑：醫(yī)生直接寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12小時(shí)內(nèi)有效。執(zhí)行后注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。過期未執(zhí)行自動(dòng)失效，由護(hù)士在該醫(yī)囑后用紅筆注明“未用”兩字。
5）停止醫(yī)囑：醫(yī)生直接在長期醫(yī)囑單相應(yīng)醫(yī)囑的停止欄內(nèi)注明日期、時(shí)間、簽名。護(hù)士在各有關(guān)治療單或治療卡上注銷該醫(yī)囑，寫明停止日期、時(shí)間并簽名。
6）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)，以及病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí)，均需要重整醫(yī)囑。
4.注意事項(xiàng)
�。�1）護(hù)士在處理醫(yī)囑的過程中，應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、及時(shí)、準(zhǔn)確，字跡整齊、清楚，不得進(jìn)行涂改。
�。�2）所有醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名方為有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在手術(shù)過程中或搶救時(shí)，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，須由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。
�。�3）護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，但不能機(jī)械地處理和執(zhí)行，如有疑問，應(yīng)核對清楚，無誤方可執(zhí)行。
�。�4）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。醫(yī)囑須每班小查對，每日查對，每周應(yīng)進(jìn)行總查對，查對者在登記本上注明查對時(shí)間，并簽全名。
（5）對需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)進(jìn)行交接班，并在交班記錄上注明。
（三）特別護(hù)理記錄單
特別護(hù)理記錄常用于危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療后需嚴(yán)密觀察病情變化的病人，利于及時(shí)了解病情的動(dòng)態(tài)變化和治療、護(hù)理的效果。
1.記錄內(nèi)容包括：生命體征、神志、瞳孔、出入液量、用藥情況、病情動(dòng)態(tài)變化、各種治療和護(hù)理措施及其效果等。
2.記錄方法
�。�1）用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括病人的姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、頁數(shù)等。
（2）上午7時(shí)至下午7時(shí)用藍(lán)墨水筆記錄，下午7時(shí)至次晨7時(shí)用紅色水筆記錄。
�。�3）出入液量應(yīng)每12小時(shí)和24小時(shí)作一總結(jié)，并記錄于體溫單上。
（4）應(yīng)詳細(xì)記錄病人的病情變化、癥狀表現(xiàn)、治療、護(hù)理措施及其效果。簽全名。
（四）病室報(bào)告
病室報(bào)告是值班護(hù)士對病區(qū)內(nèi)病人的動(dòng)態(tài)變化所作的書面交班記錄。
1.書寫要求
�。�1）病室報(bào)告應(yīng)于各班交班前書寫完成。
�。�2）各班均用藍(lán)墨水筆書寫，要求字跡清楚，不得涂改，寫完簽全名。
�。�3）“特殊交班”應(yīng)書寫各班需要交代的相關(guān)事項(xiàng)，文字應(yīng)簡明扼要。
（4）病人動(dòng)態(tài)內(nèi)容的書寫要求各班之間應(yīng)空一行。
2.書寫順序
�。�1）填寫眉欄各項(xiàng)：用藍(lán)墨水筆填寫，包括病室、日期、原有病人數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、現(xiàn)有病人數(shù)、手術(shù)、分娩、病危、病重、外出、特護(hù)人數(shù)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)等。
（2）書寫交班報(bào)告的順序：按出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐項(xiàng)書寫，每項(xiàng)依床號(hào)順序排列。
3.交班內(nèi)容
�。�1）病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等，應(yīng)寫明床號(hào)、姓名、診斷和時(shí)間。
（2）病危、病重等病人，應(yīng)交代人數(shù)、床號(hào)、姓名。
�。�3）特殊交班情況應(yīng)簡明扼要。
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