(三)第三產程婦女的觀察及護理

1．臨床表現

(1)胎盤剝離：

胎盤剝離征象：子宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，子宮底升高達臍上；陰道突然流出大量血液；陰道口外露的一段臍帶自行延長；用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

胎盤剝離及排出方式：

1)胎兒面娩出式：胎盤從中央開始向周圍剝離，并由接觸胎兒面或光滑面先出現在陰道口。胎盤娩出后有少許出血，此方式多見。

2)母體面娩出式

胎盤從邊緣開始剝離再向中央剝離，它會卷起來隨著子宮表面滑出，以母體面或粗糙面先出現在陰道口。其特點是先有較多出血后再排出胎盤，此方式較少見。常會伴隨胎盤碎片存留。

(2)胎兒娩出后，子宮底降至平臍，宮縮暫停，幾分鐘后又重新出現。

2．輔助檢查 根據病情需要，選擇血常規、出凝血時間、血氣分析及心電圖等檢查，以協助判斷母嬰的狀況。

3. 護理措施

(1)協助胎盤娩出：當確定胎盤完整剝離時，應在宮縮時用左手握住宮底輕壓子宮，產婦稍向下用力，同時右手輕輕牽拉臍帶，協助胎盤娩出。助產士切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。胎盤娩出后，按摩子宮刺激其收縮以減少出血。

如胎兒娩出后15～30分鐘，排除膀胱充盈及給宮縮劑后胎盤仍不排出，可經臍靜脈注入40℃生理鹽水200～500ml，利用膨脹絨毛和溫熱的刺激，促使胎盤剝離。如經上述處理仍無效者，應在嚴格執行無菌技術操作下行手取胎盤術。

(2)檢查胎盤胎膜：將胎盤鋪平，仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，注意有無胎盤小葉缺損，血管有無斷裂，及時發現副胎盤。若發現有殘留胎盤和胎膜時，應產后刮宮。

(3)檢查軟產道：胎盤娩出后應仔細檢查會陰、小陰唇內側、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂開。如有裂傷，應立即縫合。縫合前應用無菌生理鹽水沖洗傷口，預防傷口感染。

(4)預防產后出血：胎兒娩出后，遵醫囑注射縮宮素。

(5)新生兒即時護理：新生兒娩出后，采用阿普加評分法判斷新生兒有無窒息或窒息的程度。以出生后分鐘時的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征為依據，每項0—2分，滿分10分。8—10分為正常新生兒；4一7分為輕度窒息，需積極處理，如吸氧、插管吸痰等；o一3分為重度窒息，需緊急搶救，如氣管插管、臍靜脈給藥或氣管內給藥等。在搶救過程中，應在不同時間繼續評分。一般于生后1分鐘、5分鐘，各進行一次評分。

1)新生兒保暖：

2)早開奶：在出生1小時內，若新生兒無異常情況，應裸體與母親進行皮膚接觸，將新生兒放置于母親的胸部進行早開奶30分鐘。通過嬰兒吸吮母親的乳房，可刺激垂體釋放催乳素及縮宮素，促使早下奶并可預防產后出血，同時也建立了母嬰情感的交流。

3)眼睛護理：出生后用眼藥水滴雙眼，以預防經過產道時新生兒眼睛受感染。

4)新生兒測量體重、身長，右手腕系上寫有母親姓名和病歷號的手腕條，將嬰兒右腳底紋印在嬰兒病歷上。

(6)產后即時護理：分娩后繼續在產房內觀察2小時。因為此階段產婦易發生合并癥，最常見是產后出血。因此，給產婦提供擦浴，更換衣服，保暖的同時，應觀察子宮收縮，宮底高度，膀胱充盈度，陰道流血量，會陰陰道內有無血腫。每15—30分鐘測量一次血壓、脈搏，詢問產婦有無頭暈、乏力等。同時注意以下情況：

1)陰道流血不多，但宮縮欠佳，子宮底上升表示子宮腔內有積血，應擠壓子宮底排出積血，同時按摩子宮，給予宮縮劑。

2)注意膀胱是否過脹，必要時導尿，以免影響子宮收縮。

3)產婦自覺肛門墜脹感，應警惕有會陰陰道血腫，應行肛門檢查以便確診。若血腫較小時，可嚴密觀察其發展趨勢，若血腫較大或持續增大時，需切開止血，重新縫合。

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