第十四節(jié) 自發(fā)性氣胸

【 病史采集 】
1．易患因素：慢性阻塞性肺氣腫、胸膜下小皰、干酪性肺炎、肺膿腫、支氣管肺癌等肺實(shí)質(zhì)病變破入胸膜腔，使用持續(xù)正壓人工機(jī)械通氣吸氣壓過(guò)高時(shí)；也有既往肺部無(wú)明顯病變者。
2．誘因：
(1)多數(shù)無(wú)明顯誘因。
(2)持重物等用力動(dòng)作。
(3)大笑或劇烈咳嗽。
3．癥狀：
(1)胸痛。
(2)呼吸困難。
(3)咳嗽。
(4)紫紺。
(5)虛脫、意識(shí)不清或休克。
【 物理檢查 】
1．氣管（和心臟)移位。
2．胸廓飽滿。
3．呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。
4．觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失。
5．叩診呈鼓音。
6．呼吸音減弱或消失。
【 輔助檢查 】
1．胸部X線檢查。
2．胸腔壓力測(cè)定。
3．胸腔鏡檢查。
【 診斷要點(diǎn) 】
1．病史：
(1)氣胸發(fā)生前可有劇烈咳嗽或持重物等用力動(dòng)作，但多數(shù)無(wú)明顯誘因。
(2)發(fā)病急驟，突然胸痛、氣短和刺激性咳嗽。
(3)發(fā)病緩慢者胸痛、咳嗽癥狀不明顯，甚至無(wú)自覺(jué)癥狀，僅在胸部Ｘ線透視時(shí)發(fā)現(xiàn)。
(4)張力性氣胸可引起嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙出現(xiàn)紫紺和虛脫，嚴(yán)重者意識(shí)不清和休克。
2．體征：
(1)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。
(2)患側(cè)叩診呈鼓音。
(3)患側(cè)語(yǔ)顫和呼吸音減弱或消失。
(4)大量氣胸時(shí)氣管、縱隔、心臟向健側(cè)移位。
(5)左側(cè)氣胸或縱隔氣腫者，聽(tīng)診有Hamman征。
3．器械檢查：
(1)胸部Ｘ線檢查：氣胸部位透光度增高，無(wú)肺紋理。肺組織被壓向肺門處。在萎陷肺的邊緣，臟層胸膜呈纖細(xì)的發(fā)線影。
(2)胸腔壓力測(cè)定：可鑒別氣胸類型。
(3)胸腔鏡檢查：可窺視胸膜有無(wú)破口，粘連及胸膜上肺大皰。
【 鑒別診斷 】
1．急性心肌梗塞。
2．肺栓塞。
3．阻塞性肺氣腫和肺氣腫大皰。
【 治療原則 】
1．排氣治療：及時(shí)排氣，使肺及早復(fù)張。肺萎陷大于20%者，可每日或隔日抽氣一次，每次抽氣以不超過(guò)800ml為宜。
排氣方法有：
(1)簡(jiǎn)易排氣法：在病情危重，無(wú)專用設(shè)備的情況下， 可用100 ml注射器，在患側(cè)鎖骨中線第二肋間穿刺排氣。或用一粗注射針，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小口，插入胸腔排氣。
(2)人工氣胸箱抽氣：可先測(cè)胸腔內(nèi)壓力，決定抽氣量，一般抽氣至胸內(nèi)壓保持負(fù)壓。
(3)水封瓶閉式引流：主要用于開(kāi)放性氣胸及高壓性氣胸。引流管至水面以下1～2cm。直到引流管不再排氣，肺已完全膨脹時(shí)，將引流管夾住，再觀察1日無(wú)變化即可拔管。
(4)負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開(kāi)放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一個(gè)壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓。壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8 ～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶?jī)?nèi)的水反流入胸腔。
2．復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負(fù)壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時(shí)進(jìn)行胸膜粘連。用50%葡萄40ml+ 2%普魯卡因4ml+抗生素（四環(huán)素0.5ｇ)經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射，并轉(zhuǎn)動(dòng)體位，每2～3日給藥一次，直至無(wú)氣泡逸出。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內(nèi)注射。多次復(fù)發(fā)還可外科手術(shù)。
3．血?dú)庑氐闹委煟撼闅馀乓�，或作低位肋間切開(kāi)水封瓶閉式引流。內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)剖胸手術(shù)止血。
4．慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續(xù)存在，氣胸維持3個(gè)月以上，稱慢性氣胸。可行剖胸探查，外科手術(shù)治療。
5．縱隔氣腫的治療：及時(shí)治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。如病情嚴(yán)重，出現(xiàn)上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開(kāi)排氣。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈：臨床癥狀如胸痛、咳嗽、呼吸困難消失，氣胸體征消失；X線檢查示肺臟完全復(fù)張，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。
2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，氣胸體征基本消失；Ｘ線檢查示肺臟大部復(fù)張，肺萎陷小于20%。
3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。