第十三節 胸腔積液

【 病史采集 】
病因：
1．感染性胸腔積液：結核、結核性膿胸、非特異性膿胸、胸膜放線菌病、白色念球菌病、阿米巴病、肺吸蟲病。
2．腫瘤性胸積液、肺癌胸膜轉移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。
3．結締組織病、風濕性、紅斑狼瘡、結節性多動脈炎。
4．膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血氣胸、漏出性胸積液。
癥狀：除原發病癥狀外，還有胸痛、咳嗽氣促等癥狀。
1．少量積液常無癥狀。
2．中量積液活動后氣促。
3．大量積液，癥狀與液體滲出速度及對側肺代償能力有關，由于肺呼吸面積受壓減少，常有明顯氣促，心跳加快等癥狀。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內或胸膜腫瘤相混淆。中毒癥狀，畏寒發熱盜汗食少乏力等癥狀。
【 物理檢查 】
1．全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。
2．專科檢查：
(1)頸部、靜脈氣管偏移，甲狀腺；
(2)胸廓：胸廓呼吸運動、肋間隙、叩診濁音、實音、聽診呼吸音減弱消失。
(3)心臟縱膈體征：心界、心尖搏動、心音。
(4)肝臟觸診。
(5)上下肢水腫情況。
【 輔助檢查 】
1．實驗室檢查，血大小便常規、血沉、肝功能、血糖。
2．器械檢查：
(1)胸片；
(2)B超；
(3)胸部CT；
(4)胸水常規檢查、找病原體、腫瘤細胞；
(5)痰細菌學檢查；
(6)PPD試驗以及其他特異性試驗檢查；
(7)胸膜活檢；
(8)胸水特殊酶系統檢查；
(9)心電圖檢查。
【 診斷要點 】
1．病史：有胸痛、勞力性氣促、大呼吸、與轉動體位和咳嗽有關的疼痛、胸痛與氣促有時呈負相關，中毒癥狀等。
2．體查有胸積液體征。
3．X線可證實積液陰影及協助定位，大體估計液體量。
4．B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導穿刺。
5．胸腔穿刺抽出液體。

【 鑒別診斷 】
胸腔積液以結核性最多見。也多見于其他疾病。一般可通過胸水常規檢查，化學分析，細菌培養找腫瘤細胞，胸膜活檢加以鑒別。
【 治療原則 】
1．原發病治療（最重要)。
2．抽胸水，抽胸水可以緩解壓迫癥狀，防止胸膜粘連，有時對中毒癥狀緩解有明顯的作用，第一次抽水不超水1000亳升，以后每日或隔日抽一次。
3．手術治療，某些內科治療反復不愈的，外傷性血胸，血氣胸支氣管胸膜瘺等應手術治療。
4．臨床上結核胸積液多見，現作單獨介紹。
(1)一般治療，胸水未消退并有發熱等中毒癥狀，應臥床休息；發熱和胸水消退可起床活動，增加營養；
(2)抗癆治療見肺結核常規；
(3)胸腔穿刺抽液，越早越好，以免胸膜粘連；
(4)外科治療，結核性膿胸，合并支氣管胸膜瘺，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴重影響肺復張功能者。
【 療效標準 】
1．治愈：原發病治愈，胸水完全消退。
2．好轉，胸水減少，氣促，臨床癥狀減輕者。
【 出院標準 】
凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩定者。