目的　提高巖斜區腦膜瘤的手術效果。方法　回顧性分析我院自1995年1月至1997年11月連續收治的18例巖斜區腦膜瘤。13例腫瘤大于4.5cm。采用了經顳下-小腦幕、顳下-乙狀竇前、顳下-迷路、枕下-極外側入路。結果　腫瘤全切除11例(61%)，其中2例術后發生Weber'　s綜合征，1例死于肺炎。結論　影響手術預后的最主要因素是小腦前下動脈(AICA)、小腦上動脈(SCA)和小腦后下動脈(PICA)及其供應腦干的穿通支被腫瘤包裹和腦干受累，血管因素可能更為重要。

Microsurgical treatment of petroclival meningiomas

　　(report of 18 case s)

YU Xinguang, ZHOU Dingbiao, ZHANG Yuanzheng, et al.

　　Department of N eurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853

　　【Abstract】　Objective　To improve the surgica l outcome of petroclival meningiomas.Methods　Eighteen co nsecutive cases of petroclival meningiomas presented in our hospital during a pe riod from 1995 to 1997 were studied retrospectively. Thirteen lesions were great er than 4.5cm in their largest dimension. Subtemporal-transtentorial, subtempo ra l-presigmoid, subtemporal-translabyrinthine and suboccipital-far lateral appr oac hes were used for tumor resection.Results　Total removal of the tumor was ach ieved in 11 patients(61%). Among them, 2 developed Weber'　s syndrome postoperativ ely, 1 died of pneumonia.Conclusions　The main influentia l factors on surgical results were engulfment of SCA, AICA, PICA and their perfo rators to the brainstem as well as compromise of the brainstem. The vascular fac tor might be more important.

　　【Key words】　Petrous bone　Clivus　Meningioma　Surgery

　　 巖斜區腦膜瘤生長點附著于Ⅴ～Ⅺ顱神經的顱底孔處及巖骨內例、斜坡上［1］。手術十分困難。我科自1995年1月至1997年11月共收治18例。本文對此進行回顧性分析。

　　臨床資料和方法

　　1.一般資料：18例中女13例，男5例。年齡30～67歲，平均46歲。病程3月至6年。2例曾在外院接受過手術：1例行腦室腹腔分流術，另一例行枕下乳突后入路腫瘤部分切除術。

　　2.臨床表現：全部都有第3～12顱神經中數支受損的表現，以第5、第7～11支受損為多。伴有頭痛7例，肢體無力5例，共濟運動障礙4例，癲癇大發作1例。腫瘤破壞耳咽管引起腦脊液鼻漏1例。

　　3.影像學特征：(1)MRI：均行此項檢查。腫瘤最大徑大于4.5cm者13例。病變為等T1、略長T2、長T2信號，增強明顯。可見腫瘤將基底動脈推移。2例見椎動脈被包繞，5例見腫瘤內有基底動脈的分支穿過。腫瘤累及海綿竇后部6例。合并腦積水12例。(2)DSA：5例行此項檢查。腫瘤供血來自腦膜垂體干和頸外動脈的分支。椎-基底動脈未見明顯供血，但該系統血管移位明顯。1例行頸外動脈供血動脈術前栓塞。

　　手術方法

　　根據腫瘤主體位置、累及的范圍，選擇不同的入路，見表1。

表1　18例巖斜區腦膜腫瘤部位及累及范圍

入路 例數 　　病變部位 　　累及范圍
顳下-小腦幕 9 上中斜坡 海綿竇、鞍上池、腳間池
顳下-乙狀竇前 3 上中、上中下斜坡 同上
顳下-迷路 2 上中、上中下斜坡 同上
枕下極外側 4 中下斜坡 上頸段脊髓腹側

　　結果

　　18例中，腫瘤全切除(SimpsonⅡ級)11例，占61%，近全切除(超過2／3）切除4例，小部(小于1／3）切除3例。

　　術后并發癥：術后顱神經受損加重16例，除1例面聽神經完全損傷外，余均在兩周至1月內明顯好轉。3例中下斜坡腦膜瘤因嚴重后組顱神經麻痹而行氣管切開，2周內均拔除了插管。2例出現意識障礙伴有同側動眼神經癱瘓和對側偏癱，均為上中斜坡為主，累及鞍上、和腳間窩者。1例中下斜坡腦膜瘤患者死于術后后組顱神經麻痹所致的肺炎。

　　討論

　　巖斜區腦膜瘤被視為顱底最難處理的病變之一。1970年以前，手術死亡率超過50%，成功的全切除僅有1例報告。1996年，Couldwell綜合報告1980～1992年的109例巖斜區腦膜瘤，腫瘤全切率為69%，嚴重并發癥約30%，死亡率3.7%［1］。我科近三年手術效果也明顯好于以往。

　　我們采用的手術入路有多種，主要依據MRI矢狀位上腫瘤與斜坡的位置關系而定。本組病變多屬巨型(＞4.5cm)，至少占據斜坡全長的2／3以上，因此，我們將其分為三組，即上中斜坡型、上中下斜坡型和中下斜坡型。

　　顳下-經小腦幕入路：早期我們多采用此入路，處理中上斜坡以上，累及海綿竇者。小腦幕切跡緣以上部分顯露充分。為了增加對巖骨背面的視角，頭頂部不必下垂，術前腰穿置管持續引流腦脊液，骨窗咬低。小腦幕切開的位置應盡量靠近巖骨嵴(平行于巖上竇)，切開的長度應足夠。盡管如此，腫瘤的下部仍被巖骨前部遮擋，生長點較難處理。用小號間接喉鏡可反射窺測巖骨后面的病變，但非直視下的操作可能帶來內聽道周圍神經血管的損傷，全然不像通過同樣方法處理該部位三叉神經鞘瘤或膽脂瘤那樣有把握。因此，在本組中，采用此入路腫瘤全切率最低(2／9），原因是腫瘤血供豐富加之顯露不充分。有1例嘗試將巖骨尖磨除，但由于腫瘤體積大，顯露仍嫌不夠。回顧分析，此入路對腫瘤下級達中斜坡、內聽道附近者不是最佳選擇。由于此入路較為簡單，多數病例可達大部切除，對于那些腦干受損嚴重或血管被包裹，預計選用其他復雜入路也難以全切者，仍不失為首選。

　　顳下-乙狀竇前入路和顳下-迷路入路：近幾年我們開始應用，它們最大的好處是腫瘤暴露充分且路徑最近。適用于累及全斜坡特別是中上斜坡者。當聽力完全受損時，磨除迷路使顯露更靠外，更接近腫瘤基底。本組中5例采用上述入路，均獲全切。相比之下，顳下-枕下乙狀竇后入路距離腫瘤基底遠，需從第7、8顱神經的周圍間隙內操作，對顱神經影響很大。但對通過小腦幕切跡上突到顳葉內側的巨大聽神經瘤、中、后顱窩巨大三叉神經鞘瘤、膽脂瘤我們仍習慣用這種傳統的中、后顱窩聯合入路。Spetzler［2］倡用在Labbé靜脈匯入靜脈竇的外側切斷乙狀竇(使該靜脈回流到對側橫竇)增加顯露，這對某些瘤體巨大或乙狀竇極為靠外而聽力尚好，不便做乙狀竇前磨除的病例也較為適用。

　　枕下-極外側入路：當瘤體位于斜坡中下段或向下進入椎管時選用。本組中骨質咬除的范圍是乙狀竇后、枕大孔后緣、外側緣至枕骨髁的后內側1／3、C1后側方至橫竇孔處。粗大的髁后靜脈和椎靜脈叢出血可能較多，一般不應輕易放棄向外側咬除骨質的努力。瘤體巨大者入路可能反而不需要太靠外，因為腦干、小腦的移位為操作留出了較大的空間。

　　影響腫瘤切除程度和效果的因素，除手術入路外，主要是腦干受累的程度以及腫瘤與血管的關系［3-5］。

　　Kawase［3］將腫瘤與腦干的關系分為三級。Ⅰ級：腫瘤與腦干之間有蛛網膜下腔相隔，T2加權像上為高信號帶；Ⅱ級：蛛網膜下腔消失，軟腦膜動脈常被腫瘤包裹；Ⅲ級：有瘤周腦干水腫，軟腦膜被破壞。Sekhar［4］幾乎在同時提出了類似的三期分法。按照他們的觀點，Ⅰ級或一期腫瘤全切除沒有困難，而Ⅲ級或三期腫瘤若勉強切除勢必造成腦干挫傷，出現嚴重并發癥，此時，應寧愿殘留小片腫瘤于腦干上。對于Ⅱ級或二期腫瘤的手術態度，兩位作者未做明確說明，本組中由于瘤體巨大，僅2例屬Ⅰ級，多數為Ⅱ～Ⅲ級。我們的體會是對Ⅱ級病變應采取積極的態度。這類腫瘤雖然沒有蛛網膜界面，看似與腦干粘連很緊，但經耐心輕柔的分離，仍可保持軟腦膜的完整。本組2例腫瘤切除到僅剩一片被膜與腦橋緊密粘連時，牽拉被膜即可見局部腦組織隨之呈乳頭狀凸起，小心地用棉片將凸起的腦干輕輕推離開腫瘤，最終將腫瘤全切，腦干亦保持完好，術后無任何癥狀。

　　術前研究血管與腫瘤的關系可能更為重要，建議常規行腦血管造影。Sekhar強調，若出現基底動脈分支對腫瘤的供血，提示軟腦膜已受破壞，若求腫瘤全切，將導致永久的神經功能障礙。我們認為從正位上觀察小腦上動脈(SCA)和小腦前下動脈(AICA)的移位方向也十分重要。若這兩條血管被推擠向對側，則說明血管與腦干粘附一起，分離腫瘤時容易保留；而當血管呈包繞腫瘤改變時，說明腫瘤已長入腦干與血管之間，從血管主干發出供應腦干的分支穿過瘤體。正常情況下，AICA在小腦中腳附近發出一些細小的橋延支，在橋腦腹外側或橋延溝外側部入腦干；還有一支回返動脈先行向內聽道方向，又返回支配腦干。SCA在腳間窩處也發出穿通支供應中腦和橋腦。切除腫瘤時，大血管的分離并不困難，但欲保留穿過瘤體的穿通支，幾乎不可能，尤其當腫瘤質地堅硬時。本組2例術后偏癱者均是由于有AICA和SCA在瘤體穿過，為求腫瘤全切而未能保留其穿支。因此，處理此類腫瘤應采取較為保守的態度。

　　 參考文獻

　　1　Couldwell WT, Fukushima T, Giannotta S, et al. Petroclival me ningiomas: surgical experience in 109 cases. J Neurosurg, 1996, 84:20-28.

　　2　Spetzler RF, Daspit CP, Pappas CTE. The combined supra-and infratento r ial approach for lesions of the petrous and clival regions: experience with 46 c ases. J neurosurg, 1992, 76:588-599.

　　3　Kawase T, Shiobara R, Toya SH. Middle fossa transpetrosal-transtentor i al approaches for petroclival meningiomas. Selective pyramid resection and radi cality. Acta neurochirurgica, 1994, 129:113-120.

　　4　Sekhar LN, Swamy NKS, Jaiswal V, et al. Surgical excision of meningiom as involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration. J Neurosurg, 1994, 81:860-868.

　　5　于春江，王忠誠，關樹森，等.巨大巖斜區腫瘤的顯微外科治療.中華神經外科雜 志，1997，13：205-207.