治療原則是緩解病痛，逆轉(zhuǎn)缺血，限制梗死面積，減輕心臟作功，預(yù)防和治療并發(fā)癥。心肌梗死是緊急的內(nèi)科急癥，快速診斷和治療明顯影響結(jié)局。

　　CCU應(yīng)是安靜，利于休息的地方，最好是單人間，確保隱秘及監(jiān)護功能兼顧。最初幾天應(yīng)禁止探視，將外界影響（如收音機，報紙）降至最低，壁鐘，日歷和窗戶有助于病人調(diào)整判斷，防止有孤獨感。

　　焦慮，情緒改變及拒絕是常見的，通常應(yīng)用溫和的鎮(zhèn)靜劑（常用苯二氮類），但許多專家認為幾乎不需要用這些藥物。疾病的第三天�？梢姷揭钟簦�而且在康復(fù)中的某段時間幾乎是普遍存在。急性期過后的首要任務(wù)就是處理抑郁，恢復(fù)信心，并制訂長期預(yù)防計劃，過分強調(diào)臥床休息，制動及疾病的嚴重性增加了抑郁的傾向，透徹地解釋疾病及適合病人狀況的康復(fù)計劃的要點對病人有益。

　　一般措施包括維持正常的腸功能，應(yīng)用緩瀉劑以避免大便用力，老年人常有尿潴留，尤其是臥床幾天及應(yīng)用阿托品后，此時需要保留導(dǎo)尿，一旦病人能站立或坐起排尿，即應(yīng)去除導(dǎo)尿管。

　　應(yīng)禁止吸煙，CCU的逗留是戒煙的強力促發(fā)者，醫(yī)生應(yīng)盡力使停止吸煙成為永久戒煙。

　　雖然適量的可口的食物有利于恢復(fù)精神，但急性病病人幾乎都沒有食欲。通常給病人以軟食，1500kcal~1800kcal/d，鈉減少到2~3g（87~130mEg）。2~3天后如無心衰的證據(jù)可不必限鹽，食用低膽固醇，低飽和脂肪的飲食，開始教育病人有關(guān)健康飲食的問題。

　　初始治療 50%死于急性心肌梗死者是在臨床癥狀發(fā)作后3~4小時內(nèi)，這可受到早期治療的影響，延誤治療的主要因素是病人否認其癥狀是可能危及其生命的嚴重疾病的表現(xiàn)。對生命的即刻威脅是原發(fā)性VF（事先沒有VEB），偶爾是引起低血壓的心臟阻滯和嚴重的心動過緩。理想的早期處理包括快速診斷，緩解疼痛和憂慮，穩(wěn)定心律和血壓，如可能則應(yīng)用溶栓藥物（見下文溶栓治療），轉(zhuǎn)送至有監(jiān)護室的醫(yī)院。

　　每一個急救室都應(yīng)備好急診器材，以對胸痛病人進行快速評價和緊急作心電圖，從而即刻分類。必須建立可靠的靜脈通路，抽血作酶學(xué)分析和持續(xù)（單導(dǎo)聯(lián)）的心電監(jiān)測。急診醫(yī)療設(shè)施的效力，包括可移動的心電圖，有指征時的早期溶栓以及根據(jù)最初判斷分送到合適的醫(yī)院，都影響到死亡率和并發(fā)癥。

　　低危病人不一定要收入CCU.盡管有各種各樣的心電監(jiān)測設(shè)備，對于常規(guī)和連續(xù)檢測來說，僅僅心率和心律的檢測被證明始終是有用的，這一點心電圖就能做到。合格的護士能解釋心電圖的心律失常，并始動心律失常的治療。所有職業(yè)人員都應(yīng)知道如何應(yīng)用CPR。

　　開始就應(yīng)給予阿司匹林160~325mg（如沒有禁忌），以后無限期每日服用。如首劑嚼碎則吸收更快，其抗血小板作用降低了近期和遠期死亡率。

　　合理的給氧是用面罩或鼻導(dǎo)管吸入40%的O2 ，開始數(shù)小時4~6L/min.

　　嗎啡2~4mg靜注，對心肌梗死的疼痛有很高的療效，必要時可重復(fù)應(yīng)用，但可抑制呼吸，減弱心肌的收縮性，并且是一強力的靜脈擴張劑。由嗎啡引起的低血壓和心動過緩，可為下肢的即刻抬高所消除。部分病人應(yīng)用硝酸甘油也可緩解連續(xù)的疼痛。開始舌下含服，如需要隨后再持續(xù)靜滴。

　　大多數(shù)病人在剛到達急診室時有中度的高血壓，隨后幾小時血壓逐漸下降，嚴重的低血壓或休克是不祥預(yù)兆，應(yīng)積極處理。持續(xù)的高血壓需用抗高血壓藥物積極地治療，最好靜滴，以降低血壓，減少心臟作功。

　　溶栓治療 在心肌梗死發(fā)作后最初幾小時進行溶栓治療是最有效的，這需要快速診斷。在Q波心肌梗死的急性期中，溶栓藥物和ASA聯(lián)合應(yīng)用使住院死亡率降低30%~50%，并改善心室功能。治療開始得越早，效果越好，3小時內(nèi)應(yīng)用獲益最大，但據(jù)稱直至12小時仍有效。ST段抬高是溶栓的前提，應(yīng)盡一切努力使準備時間≤30分鐘。大約有50%酶學(xué)證實為MI的病人沒有ST段抬高或Q波。

　　斑塊裂開，破裂及斑塊內(nèi)出血，隨后血栓閉塞常導(dǎo)致心肌梗死。實驗性冠脈閉塞中，壞死自心內(nèi)膜下向心外膜下進展，大多數(shù)壞死發(fā)生在6小時內(nèi)，如2小時內(nèi)解除閉塞，大部分心肌恢復(fù)。

　　下列病人應(yīng)考慮溶栓：兩個或兩個以上臨近導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高，有典型癥狀，但束支傳導(dǎo)阻滯掩蓋了梗死的證據(jù)，肯定的后壁心肌梗死（表現(xiàn)為V1 ~V4 有r或R，ST段壓低）以及偶見的表現(xiàn)為巨大T波的病人。前壁心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯者改善最大。非Q波梗死一般沒有完全閉塞的血栓，常常不進行溶栓治療，因為沒有明顯的治療效果。

　　治療效果與阻塞冠脈再灌注的程度有關(guān)。動脈開放學(xué)說假定急性閉塞后成功地動脈開放預(yù)示著心肌梗死后的存活。

　　溶栓治療的最大危險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（約1%），＞65歲者危險性較高，但選擇體重＞70kg，無高血壓，無顱內(nèi)出血史的病人，即使年齡到75歲，也可肯定受益。禁忌證包括1個月內(nèi)進行過胸，腹部手術(shù)，活動性GI或GU出血（但非月經(jīng)期），頭外傷，近期腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作及收縮壓＞180mmHg.應(yīng)沒有主動脈夾層或胰腺炎的證據(jù)。

　　美國靜脈應(yīng)用的藥物有鏈激酶，anistreplase（anisoylated纖溶酶原鏈激酶激活物復(fù)合體），alteplase，reteplase.這些纖溶酶原激活物將單鏈纖溶酶原轉(zhuǎn)變成雙鏈纖溶酶原，后者具有纖溶活性。然而這些藥物在重要的臨床特征方面各有不同。

　　鏈激酶150萬u30~60分鐘內(nèi)輸入，可引起過敏反應(yīng)，尤其是以前用過的病人。然而，其并發(fā)顱內(nèi)出血的發(fā)生率低，不需要并用肝素治療，相關(guān)動脈的再通率低，相對便宜。alteplase用所謂的加速或前載劑量給藥，90分鐘內(nèi)用100mg，方法如下：15mg一次靜注，隨后30分鐘給予0.75mg/kg（最多50mg），然后60分鐘給予0.5mg/kg（最多35mg）。該藥與靜注肝素合用改善了相關(guān)動脈的開放率，故受到推薦。alteplase無致敏原性，再通率比其他藥物高，價格昂貴。anistreplase的用法是30mg5分鐘內(nèi)靜注，其半衰期長，有致敏原性，特性介于上述二種藥物之間。reteplase與alteplase相似，使用方法是10u2分鐘內(nèi)注入，30分鐘后重復(fù)。

　　伴隨抗血栓治療：肝素的使用及用法取決于所用的溶栓藥物以及血栓-栓塞的危險大小。在用alteplase治療開始即經(jīng)靜脈給予肝素70u/kg快速注射，開始維持量為15u/（kg.h），調(diào)整并維持PTT為對照組的1.5~2倍（50~75秒）共48小時。血栓栓塞事件高危者靜脈肝素可持續(xù)＞48小時。目前不主張靜脈用肝素來作為其他溶栓藥物的輔助治療，皮下注射肝素的潛在益處還不明確。然而，對系統(tǒng)栓塞高危者——大面積的前壁心肌梗死，已知的LV血栓，或房顫，靜脈肝素（全量如同與alteplase合用時）降低了血栓栓塞的發(fā)生率。

　　新的直接抗血栓藥物——水蛭素的用處有待進一步的臨床研究。低分子量肝素在心絞痛和MI中的價值尚未得出結(jié)論�？寡�小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑用于急性缺血事件正在臨床試驗評價中，abciximab被證實能防止經(jīng)過血管成形術(shù)的高危病人再發(fā)生冠脈內(nèi)血栓形成，已表明tirofiban能預(yù)防非Q波梗死和不穩(wěn)定性心絞痛的急性缺血事件。

　　減少心臟作功的藥物 恢復(fù)后心臟的工作主要依靠急性事件中存活的有功能心肌的數(shù)量。先前梗死的瘢痕加上急性損傷，如總損傷心�。�50%的LV重量，則常不能存活。用血管擴張劑減輕后負荷或用β-阻滯劑減慢心率，減弱收縮力均可減少心肌O2 需，從而縮小梗死面積。

　　β阻滯劑降低了VF的發(fā)生率，如無禁忌則推薦使用，尤其是高危病人。心肌梗死發(fā)作后最初數(shù)小時內(nèi)靜脈給予β阻滯劑通過縮小梗死面積，減小再梗率，VF發(fā)生率，和死亡率而改善預(yù)后。臨床上，β阻滯劑降低心率，動脈壓和收縮性，因而減少了心臟作功和O2 需求。在非Q波心肌梗死中的價值尚未充分確定。禁忌證包括心動過緩，心臟傳導(dǎo)阻滯和哮喘。

　　如果5分鐘靜脈用阿替洛爾5mg，間隔10分鐘后再用5mg能很好地耐受，10分鐘后可口服50mg，12小時后再服50mg，以后50mg，每日2次或100mg/d長期應(yīng)用。如果美托洛爾5mg每2分鐘靜脈用1次，共3次能很好耐受，則50mg口服，每12小時1次，在最后一次靜脈給藥15分鐘后開始口服，這樣給藥應(yīng)持續(xù)48小時，然后改成100mg，每日1次。在靜脈給藥期間及以后，應(yīng)密切監(jiān)測心率和血壓，如出現(xiàn)心動過緩或低血壓，藥物應(yīng)減量，過度不好的作用可用β-受體激動劑異丙腎上腺素1~5μg/min來逆轉(zhuǎn)。

　　ACE抑制劑似乎可降低心肌梗死病人的死亡率，尤其是前壁梗死，心衰或心動過速者�；謴�(fù)期中危險性最高的病人獲益最大。ACE抑制劑應(yīng)在血栓溶解穩(wěn)定后24小時以上使用，由于持續(xù)的有益作用，應(yīng)長期服用。禁忌證有低血壓，腎衰，雙側(cè)腎動脈狹窄和已知的過敏。

　　血管擴張劑選擇性的用于急性心肌梗死病人可有效地降低心臟作功，最好使用短效的靜脈藥物，其藥效開始和消失均快。下列病人推薦開始24~48小時靜滴硝酸甘油：急性心肌梗死和心衰者，大面積前壁梗死者，持續(xù)性缺血者或高血壓（降低10~20mmHg但收縮壓不能＜80~90mmHg），反復(fù)發(fā)作胸痛或持續(xù)性肺充血者進行更長時間的治療是有用的。開始滴速應(yīng)為5μg/min，然后每間隔幾分鐘增加2.5~5.0μg，直至得到所需要的效應(yīng)。硝酸甘油可擴張靜脈，動脈，小動脈，降低LV前后負荷，減少心臟作功及心肌的O2 需求，從而改善了心肌缺血。臨床試驗證據(jù)表明最初幾小時使用硝酸甘油縮小了梗死面積，降低了高危病人短期死亡率，也可能降低了長期死亡率。資料不支持對低危，無并發(fā)癥的心肌梗死常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油。

　　初期經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA） 對于ST段抬高的心肌梗死或束支阻滯者，用PTCA作為初始治療至少與溶栓治療一樣有效，有些導(dǎo)管室療效好于溶栓，能縮小梗死面積，減少心臟事件和死亡率。滿意的PTCA結(jié)果一般需要嫻熟的技術(shù)，大量的經(jīng)驗以及短時間內(nèi)進入導(dǎo)管室。然而僅有部分病人能夠得到一個熟練的心導(dǎo)管組的治療。對于PTCA或冠脈搭橋術(shù)對大面積近期MI及嚴重低血壓或休克病人的作用僅有散在的報道。