痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據,亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌,故應連續多次查痰。X線檢查是診斷肺結核的必要手段,對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。
在臨床診斷中,我國現用的分類法包括四部分,即肺結核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉歸。
一、肺結核分為五型(1998年中華醫學會結核病分會通過的肺結核臨床新五型)
、裥停涸l性肺結核;Ⅱ型:血行播散型肺結核;Ⅲ型:繼發型肺結核(包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。);Ⅳ型:結核性胸膜炎(包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。);Ⅴ型:其他肺外結核。
二、病變范圍及空洞部位
按右、左側,分上、中、下肺野記述。右側病變記在橫線以上,左側病變記在橫線以下。有側無病變者,以“(-)”表示。以第2和第4前肋下緣內端將兩肺分為上、中、下肺野。有空洞者,在相應肺野部位加“0”號。
三、痰結核菌檢查
痰菌陽性或陰性,分別以(+)或(-)表示,以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌或培養法;颊邿o痰或未查痰者,注明“無痰”或未查。
四、活動性及轉歸
在判定肺結核的活動性及轉歸時,應綜合患者的臨床表現、肺部病變、空洞及痰菌等。按肺結核病變的活動程度可將其分為三期:
(一)進展期
應具備下述一項:新發現的活動性病變;病變較前惡化、增多;新出現空洞或空洞增大;痰菌陽性。
(二)好轉期
具有以下一項為好轉:病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉陰。
(三)穩定期
病變無活動性改變,空洞閉合,痰菌連續陰性(每月至少查痰1次)達6個月以上。如空洞仍存在,則痰菌素需連續陰性1年以上。
開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者,其痰中經常有結核菌排出,具有較強的傳染性,故必須隔離治療。
活動性肺結核是指滲出性浸潤病變或變質性病變如干酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核,臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉期均屬活動性肺結核,其中進展期患者除少數(如急性血行播散粟粒型結核)外,幾乎均有排菌。部分好轉期患者亦仍排菌,均屬開放性肺結核。另一部分好轉期患者痰菌陰性則不屬開放性;顒有苑谓Y核凡痰中排菌者均需隔離治療。
穩定期患者屬非活動性肺結核,列為初步臨床治愈;若經觀察兩年,病變仍穩定與痰菌持續陰性,可視為臨床治愈;如仍有空洞存在,則需觀察3年以上,如無變化,亦可視為臨床治愈。
診斷舉例:浸潤型肺結核=上0中/中 涂(+)進展期
典型肺結核起病緩慢,病程較長,有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數患者病灶輕微,無顯著癥狀,經X線健康檢查時偶被發現。亦有以空然咯血才被確診,追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀,而經X線檢查確認為急性粟粒型肺結核或干酪樣肺炎。老年肺結核患者,易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發現的重癥肺結核,因繼發感染而有高熱,甚至已發展至敗血癥或呼吸衰竭才去就醫。鑒于肺結核的臨床表現常呈多樣化,在結核病疫情已基本得到控制、發病率低的地區,醫務人員在日常診療工作中尤應認識其不典型表現。
癥狀
(一)全身癥狀
表現為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散,常呈不規則高熱。婦女可有月經失調或閉經。
(二)呼吸系統癥狀
通常為干咳或帶少量粘液痰,繼發感染時,痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血,痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致;中等量以上咯血,則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關。咯血后常有低熱,可能因小支氣管內殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發熱持續不退,則應考慮結核病灶播散。有時硬結鈣化的結核病灶可因機械性損傷血管,或合并支氣管擴張而咯血。大咯血時可發生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發紺,應立即進行搶救。
病灶炎癥累及壁層及胸膜時,相應胸壁有刺痛,一般多不劇烈,隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重癥肺結核時,呼吸功能減退,常出現漸進性呼吸困難,甚至缺氧發紺。若并發氣胸或大量胸腔積液,其呼吸困難癥狀尤為嚴重。
體征
早期病灶小或位于肺組織深部,多無異常體征。若病變范圍較大,患側肺部呼吸運動減弱,叩診呈濁音,聽診時呼吸音減低,或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發于肺上葉尖后段及下葉背段,故鎖骨上下、肩胛間區叩診略濁,咳嗽后偶可聞及濕啰音,對診斷有參考意義。肺部病變發生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時,患側胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁,對側可有代償性肺氣腫征。
結核菌感染與肺結核的發生、發展
肺結核分原發性與繼續性兩大類。所謂原發性肺結核,是指結核菌初次感染而在肺內發生的病變,常見小兒。此時,人體反應性較低,病灶局部反應亦輕微,結核菌常沿淋巴管抵達淋巴結。繼發性肺結核通常發生在曾受過結核菌感染的成年人。此時人體對結核菌具有一定的免疫與變態反應。潛伏在肺內細菌活躍,病灶部位多在肺尖附近,結核菌一般不播及淋巴結,亦很少引起血行播散。但肺內局部病灶處炎癥反應劇烈,容易發生干酪樣壞死及空洞。顯然與原發性肺結核有所不同,可認為是發生在人體內的Koch現象。
從感染結核菌到形成肺結核的演變過程(圖1),以及由此而形成的常見臨床類型敘述如下。必須指出,大多數病變可在病程發展的某個階段吸收消散或硬結鈣化,尤其在合理使用抗結核化療藥物后更容易愈合,臨床痊愈。僅少數患者因抵抗力過低或治療不當,病變進展惡化。

圖1 肺結核病自然過程示意圖
從感染結核菌到形成肺結核的演變過程。
一、原發型肺結核
當人體抵抗力降低時,吸入的結核菌在肺部形成滲出性閏灶,部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位),引起淋巴結炎及淋巴管炎,原發病灶及淋巴結均可發生干酪樣壞死。肺部的原發病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎,統稱原發綜合征(圖2)。原發型肺結核多發生于兒童,亦可見于邊遠山區、農村初次進入城市的成人。多數患者可以毫無癥狀,或僅有輕微類似感冒的癥狀,如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等,歷時數周即好轉。X線可見肺部原發灶、淋巴管及肺部淋巴結腫大。大多數病灶可自行吸收或鈣化。若肺內原發病灶靠近胸膜,當人體處于過敏狀態時可引起胸膜炎。肺部原發病灶通常吸收較快,一般不留痕跡或僅成為細小鈣化灶,肺門淋巴結炎偶可經久不愈,且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結。腫大的肺門淋巴結若壓迫支氣管,可導致肺不張、遠端肺部炎癥或繼發性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結結核較原發綜合征更為常見。

圖2 原發型肺結核——原發綜合征
肺部的原發病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎,統稱原發綜合征。
原發型結核的肺部原發灶,尤其是肺門淋巴結內的結核菌,常有少量進入血循環,進而播散至身體各臟器,但常因人體抵抗力強,而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處,逐漸愈合,但其內的結核菌可長期存活,成為復發的可能(形成繼發結核灶)。