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主管護師考試網上輔導(外科護理學)講義 第十一章(2)(2)

時間:2012-04-17 13:07來源:主管護師考試 作者:lengke 點擊:
  

  四、護理措施
  1.吸入性損傷的護理
  (1)保持呼吸道通暢:鼓勵傷員深呼吸,用力咳嗽及咳痰。及時清除口鼻分泌物,翻身拍背。對衰弱無力、咳痰困難、氣道內分泌物多、有壞死組織脫落者,均應及時經口鼻或氣管插管予以吸凈。必要時經氣管插管或氣管切開插管及施行機械輔助通氣。
  (2吸氧:氧濃度一般不超過40%,采用霧化吸入,一氧化碳中毒者給純氧吸入。
  (3)嚴格掌握并觀察記錄輸液量及速度,少輸庫存血,防止急性肺水腫等發生。
  (4)嚴格呼吸道管理及無菌技術。
  (5)按呼吸功能評估的各項要點進行監測。
  2.休克期護理 嚴密觀察病情,準確輸液和保證輸液途徑的通暢,以使傷員盡早恢復體液平衡,保證有效的循環血量。
  (1)嚴密觀察病情:專人護理,按各項評估要求至少每2小時1次監測生命體征、血氧飽和度、尿量、比重、pH及有無肌紅蛋白、血紅蛋白尿。
  (2)液體療法:監測每小時尿量是評估休克是否糾正的重要指征之一;一般嬰兒應維持在10ml,小兒20ml,成人30ml以上;老年或有心血管疾病、吸入性燒傷或合并顱腦傷的傷員,每小時尿量應維持在20ml左右。
  根據傷情合理分配液體量、液體性質和決定輸入速度等。一般為先晶后膠,先鹽后糖,先快后慢
  液體療法有效的評估標準是:傷員神志清醒、收縮壓>90100mmHg、脈率<100次/分、CVP612cmH 20PCWP18mmHg,尿量成人為3070mlh(兒童為2050mlh,嬰兒為1ml/(kg·h),血清電解質,如KNa值正常。傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。
  
盡量避免口服補液,若病情平穩,口渴較重,在嚴密觀察下,適量服用每升含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g的燒傷飲料,但要防止急性胃擴張、胃出血的發生。
  3.創面護理
  (1
包扎療法護理:包扎療法適用于小面積或肢體部位創面,可用生理鹽水、1‰苯扎溴銨、0.5‰氯己定或碘伏等消毒后,涂以燒傷軟膏,覆蓋厚層紗布后包扎;包扎厚度為35cm,包扎范圍超過創面邊緣5cmⅡ°燒傷者的水泡可保留或用空針抽出內液,破裂的水泡囊及異物應予清除,創面用1%磺胺嘧啶銀糊等涂布。包扎療法護理如下:
  1)采用吸水性強的敷料,包扎壓力均勻,達到要求的厚度和范圍。
  2)抬高肢體,保持關節各部位尤其是手部的功能位和髖關節外展位。
  3)觀察肢體末梢的血循環情況,如皮溫和動脈搏動。
  4)保持敷料干燥,若被滲液浸濕、污染或有異味,應及時更換。
  5)預防中暑。
  (2
暴露療法護理:特殊部位,如頭、面、頸、會陰部不便包扎的創面亦可用暴露療法或半暴露療法,趨于愈合或小片植皮的創面亦可半暴露。
  暴露療法的護理 重點是保持創面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。
  1)控制室溫于2832℃,濕度于70%左右。
  2)隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創面滲液,尤其是頭面部創面。
  3)適當約束肢體,防止無意抓傷。
  4)焦痂可用2%碘酊涂擦24日,每日46次。
  5)用翻身床或定時翻身,避免創面因受壓而加深。
  6)環形焦痂者,應注意呼吸和肢體遠端血運。
  7)創面不應覆蓋任何敷料或被單。
  (3)半暴露創面護理:用單層抗生素或薄油紗布緊密覆蓋于創面稱為半暴露療法。主要護理是保持創面干燥,預防感染。
  (4)去痂、植皮護理 深度燒傷創面愈合慢或難以愈合,且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障礙。因此,Ⅲ°燒傷創面應早期采取切痂、削痂和植皮,做好植皮手術前后的護理。
  (5)感染創面的處理 加強燒傷創面的護理,及時清除膿液及壞死組織。局部根據感染特征或細菌培養和藥敏試驗選擇外用藥物,已成痂的保持干燥,或采用濕敷、半暴露(薄層藥液紗布覆蓋)、浸浴療法清潔創面。待感染基本控制,肉芽組織生長良好,及時植皮促使創面愈合。
  4.感染的護理
  (1)嚴格消毒隔離制度,宜設有層流裝置的單人病房。
  (2)嚴密觀察病情,以便早期發現和處理燒傷創面感染灶和膿毒血癥。
  (3)作好口腔及會陰部護理,防止創面污染。
  (4)加強各種治療性導管的護理,嚴格無菌原則。
  (5)定期作室內環境、創面、血液及各種排泄物、分泌液的細菌培養和藥物敏感試驗。合理選用廣譜高效抗生素及抗真菌藥物。
  (6)加強營養,提高免疫力。提供可口飯菜,保證熱氮量,改善進餐環境,減少進餐時可能導致疼痛的護理。
  5.心理護理 導致病人心理失衡的原因包括:傷后強迫性體位,使其獨立性減少,有挫折感,顧慮容貌和形體丑陋,擔心永久性殘疾,害怕疼痛或疼痛性反應;擔憂可能發生或已存在的生活改變;懼怕死亡。
  護理過程中以真誠的態度加強與病人的溝通與交流,理解并接受病人非理智的發泄行為。幫助病人面對燒傷的事實,鼓勵其樹立信心,配合治療。鼓勵病人參與力所能及的自理活動,增強其自信心與獨立能力,促進其盡早回歸社會。
  6.疼痛護理 減輕痛苦的非藥物性方法有精神放松、引導和轉移注意力、音像良性刺激等。一般性止痛藥,應選用多種劑型、多種途徑給藥。
  7.康復期護理
  (1)營養護理:燒傷創面修復和康復過程中,應保證營養素的攝入,增加維生素BC、蛋白質和能量的供給,以加速組織和皮膚創面的修復。
  (2)康復護理:主要是指導和協助傷員進行功能鍛煉。

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