第十九章 解剖生理

第一節 解剖生理概要

　　★【胃解剖生理概要】粘膜層有功能不同的細胞組成，主細胞分泌胃蛋白酶和凝乳酶原，璧細胞分泌鹽酸和抗貧血因子，粘液細胞分泌堿性粘液保護胃粘膜，胃竇部G細胞分泌促胃液素。

　　★【十二指腸解剖生理概要】十二指腸接收膽汁和腸液，分泌堿性十二指腸液、促胃液素及縮膽囊素等。

第二節 胃、十二指腸潰瘍的外科治療*

　　★★【病因病理】潰瘍病主要致病因素是胃酸分泌過多與胃黏膜屏障受損，其次幽門螺桿菌感染，持續強烈的精神緊張、憂慮、過多腦力勞動也與潰瘍病得發病有關。

　　★★★【臨床表現與診斷】

　　1.臨床表現具有三大特點：慢性過程、周期性發作、節律性上腹部疼痛;胃潰瘍進餐后上腹痛甚至加重，易合并大出血、急性穿孔等;十二指腸潰瘍為上腹饑餓痛、進餐后緩解、服抗酸藥有效。

　　2. 輔助檢查：胃鏡顯示潰瘍部位、活檢做病理及查幽門螺桿菌。

　　★★【常見并發癥】

　　1.潰瘍急性穿孔：突發持續性上腹部刀割樣劇痛、全腹腹膜刺激征、腹肌緊張呈“板狀腹”;X線見膈下游離氣體、腹腔穿刺抽出黃色混濁液。

　　2.潰瘍大出血：潰瘍侵蝕基底血管破裂引起突然大量嘔血或解柏油便，胃鏡可鑒別出血原因和部位。

　　3.瘢痕性幽門梗阻：最突出癥狀是嘔吐，特點是下午或晚間嘔吐大量隔夜宿食。

　　★★【手術適應證】

　　內科治療無效的頑固性潰瘍;胃十二指腸潰瘍急性穿孔;胃十二指腸潰瘍大出血;胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻;胃潰瘍癌變。

　　★★【手術方法】

　　1.胃大部切除術：胃十二指腸潰瘍手術治療最常用首選方法，胃潰瘍畢I式、十二指腸潰瘍畢Ⅱ式。

　　治療依據：切除胃竇部消除促胃液素引起的胃酸分泌;切除大部胃體減少分泌胃酸和胃蛋白酶原的壁細胞和主細胞;切除潰瘍好發部位;切除潰瘍本身。

　　2.胃迷走神經切斷術：迷走神經干切斷術、選擇性迷走神經切斷術、高選擇性迷走神經切斷術。

　　★★★【護理措施】

　　1.術前護理要點

　　(1)急性穿孔：補充血容量、應用抗生素、嚴密觀察病情、做好急診手術準備。

　　(2)合并出血：經輸血補液、止血出血仍繼續，應急診手術。

　　(3)合并幽門梗阻：術前3天每晚300～500ml溫鹽水洗胃。

　　(4)迷走神經切斷術：術前測定胃酸，對比手術前后了解手術效果。

　　2.術后并發癥觀察及處理

　　(1)術后胃出血：術后24h胃管流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便，多采取非手術治療，做好手術止血準備。

　　(2)十二指腸殘端破裂：畢Ⅱ式嚴重并發癥，術后3～6天，右上腹突發劇痛和明顯壓痛、腹肌緊張，立即手術。

　　(3)胃腸吻合口破裂或瘺：術后5～7日，早期出現腹膜炎立即手術。

　　(4)殘胃蠕動無力或胃排空延遲：術后7～10天。

　　(5)術后梗阻：急性輸入段梗阻常見于畢Ⅱ式手術，突然上腹部劇痛，頻繁嘔吐、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解;慢性不完全性輸入段梗阻在進食15～30分鐘后，噴射狀嘔吐大量膽汁樣液體，嘔吐后癥狀消失;吻合口梗阻嘔吐食物、不含膽汁;輸出段梗阻嘔吐食物和膽汁。

　　(6)傾倒綜合征

　　①早期傾倒綜合征：餐后10～30min，因大量高滲性食物快速進入十二指腸或空腸，使大量細胞外液轉移至腸腔，循環血量驟然減少所致。上腹部飽脹不適、腸鳴頻繁、惡心嘔吐、腹瀉、全身無力頭暈、大汗淋漓、心悸等，持續60～90min后自行緩解。少量多餐，避免進食大量過甜、過咸、過濃流質，進食低糖類、高蛋白飲食，進餐后平臥10～20min，癥狀多可緩解。

　　②低血糖綜合征：高滲性食物進入小腸快速吸收后血糖升高，胰島素大量釋放，繼而發生反應性低血糖。進食后2～4小時出現心慌、無力、眩暈、出汗、虛脫，稍進糖類飲食即可緩解。飲食中減少糖類含量、增加蛋白質比例可防止發生。

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