第十一章　損傷病人的護理

第一節　概述

　　一、創傷分類
　　（一）按致傷因素分類
　　可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復合傷等。
　　（二）按受傷部位分類
　　一般分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。
　　（三）按傷后皮膚完整性分類
　　按皮膚完整性是否受損分為開放性與閉合性創傷兩大類。
　　1.閉合性創傷皮膚、黏膜保持完整，無開放性傷口者稱閉合性創傷。包括：
　　（1）挫傷：最常見的軟組織創傷，為鈍器或鈍性暴力引起，表現為局部腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫。
　　（2）扭傷：外力作用使關節超過正常的活動范圍，造成關節囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。
　　（3）擠壓傷：機體或軀干肌肉豐富部位較長時間受鈍力擠壓，嚴重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性，隨之壞死組織的分解產物，如肌紅蛋白、乳酸等吸收，可發生擠壓綜合征，出現高鉀血癥和急性腎衰竭。
　　（4）爆震傷（沖擊傷）：爆炸產生的強烈沖擊波可對胸腹部等器官造成損傷，傷者體表無明顯損傷，但胸、腹腔內器官或鼓膜可發生出血、破裂或水腫等。
　　閉合性創傷常有深部器官損傷。
　　2.開放性創傷　受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織傷口與外界相通，此為開放性創傷。包括：
　　（1）擦傷：粗糙物傷及皮膚表層，表皮及部分真皮被不規則地刮除。
　　（2）刺傷：由尖銳器物刺入組織造成的創傷，傷口深而細小。
　　（3）切割傷：多因銳利器械切割組織而造成損傷，切口長度、深度各不相同。創緣平整，僅少數傷口的邊緣組織因有破碎而較粗糙。
　　（4）裂傷：鈍器打擊所致皮膚和皮下組織斷裂，創緣多不整齊，周圍組織破壞較重。
　　（5）撕脫傷：傷口不規則，淺表和深部組織擷脫、斷裂，周圍組織破壞較重，出血多，易感染。
　　（6）火器傷：彈片或槍彈造成的創傷，可發生貫通傷（既有入口又有出口），也可導致盲管傷（只有入口沒有出口），損傷范圍大，壞死組織多，易感染，病情復雜。
　　（四）按傷情輕重分類
　　一般分為輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷；中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、創傷性截肢及一般的腹腔器官傷；重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。

　　二、創傷的修復
　　創傷的修復是創傷病理過程的最后階段。人體各種組織細胞的增生能力不同，如表皮、黏膜、血管內皮細胞等增生能力較強，而骨骼肌、脂肪等則較弱，故不同組織創傷后修復結果不一。
　　1.創傷修復過程
　　（1）充填期：早期傷口由血凝塊充填。進入炎癥反應期后，滲出的血漿經酶轉化成血漿纖維蛋白，取代血塊充填傷口并構成網架。此期的功能是止血和封閉創面。
　　（2）增生期：傷后6小時，成纖維細胞即沿網架增殖。24～48小時，內皮細胞亦然，而后逐漸形成新生毛細血管，三者構成肉芽組織。創傷后5～6天起，由成纖維細胞合成的膠原纖維開始增多并呈有序排列，傷口強度逐漸增大。10天后傷口內主要為成纖維細胞。縫合的傷口創緣在2～3天即可被增生的上皮覆蓋。肉芽創面至少需1～2周，新生上皮才開始由創緣向中心生長，覆蓋創面，達臨床愈合。隨著膠原纖維的增多，傷后3～5周傷口強度增大，至3個月時達穩定，此為瘢痕愈合。除上述細胞增生外，傷后還可有成軟骨細胞、成骨細胞、間葉細胞等增生。
　　（3）塑型期：為促進傷口處功能的再建，瘢痕愈合的基質——膠原纖維又被轉化和吸收，并改變排列順序，使瘢痕軟化。另外還有肌成纖維細胞，能收縮傷口，使傷口外觀和功能得以改善。骨折后形成的骨痂，在運動應力作用下，部分被吸收，而新生骨的強度不減弱，甚至增強。
　　2.傷口愈合類型
　　（1）一期愈合：又稱原發愈合。傷口組織修復以原來的細胞組織為主，連接處僅有少量纖維組織。傷口邊緣整齊、嚴密、平滑，呈線狀。
　　（2）二期愈合：又稱瘢痕愈合。傷口組織缺損較大或曾發生化膿性感染，由肉芽組織填充，纖維組織大量增生，需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。修復時間長，遺有明顯的瘢痕攣縮或瘢痕增生，影響外觀和功能。
　　3.影響創傷愈合的因素
　　（1）年齡：老年人皮膚萎縮、末梢循環差、巨噬細胞功能及蛋白合成減弱等而影響愈合。小兒及青年人合成代謝旺盛，愈合迅速。
　　（2）慢性疾病：原有的慢性疾病，如糖尿病等，可成為感染的誘因。慢性消耗性疾病、免疫力低下將直接影響愈合。
　　（3）傷口特點：穿透性傷口，有時僅皮膚愈合，而深層組織可因缺損或感染而延遲愈合。深而大的傷口愈合時間亦較長。血運良好的部位愈合快。關節處傷口，若制動不嚴，可致新生組織再度損傷而影響愈合。
　　（4）感染和異物：各種致病菌可損害組織細胞和基質，導致化膿性感染并抑制愈合。存留在傷口內的異物或壞死組織可引起異物反應和局部感染，使傷口不愈。
　　（5）營養狀況：營養不良、低蛋白血癥者的創面往往愈合不良且強度低，傷口易裂開。肥胖者可因脂肪組織血液灌注差，愈合較慢而強度差。維生素及鐵、鋅等微量元素缺乏，影響合成代謝與細胞呼吸，使創口愈合延遲。
　　（6）糖皮質激素：糖皮質激素抑制炎癥滲出、成纖維細胞和膠原蛋白合成，分解膠原纖維，妨礙愈合；修復期，可使瘢痕停止增殖并軟化。
　　（7）縫合技術：縫合張力過大、過緊，可致創緣血運不良，不利于愈合。而縫合過松、對合不良亦不利于愈合。
　　（8）心理壓力：長期處于不良心理環境中的傷員愈合能力差。