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主管護師考試網上輔導(外科護理學)講義 第十一章(1)

時間:2012-04-17 13:06來源:主管護師考試 作者:lengke 點擊:
  

第十一章 損傷病人的護理

  

第一節 概述


  一、創傷分類
  (一)按致傷因素分類
  可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷、核放射傷及多種因素所致的復合傷等。
  (二)按受傷部位分類
  一般分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸(背)部傷、腹(腰)部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。
  (三)按傷后皮膚完整性分類
  按皮膚完整性是否受損分為開放性與閉合性創傷兩大類。
  1
.閉合性創傷皮膚、黏膜保持完整,無開放性傷口者稱閉合性創傷。包括:
  (1
挫傷:最常見的軟組織創傷,為鈍器或鈍性暴力引起,表現為局部腫脹、觸痛或皮膚紅、青紫。
  (2
扭傷:外力作用使關節超過正常的活動范圍,造成關節囊、韌帶、肌腱等組織撕裂破壞。
  (3
擠壓傷:機體或軀干肌肉豐富部位較長時間受鈍力擠壓,嚴重時肌肉組織廣泛缺血、壞死、變性,隨之壞死組織的分解產物,如肌紅蛋白、乳酸等吸收,可發生擠壓綜合征,出現高鉀血癥和急性腎衰竭。
  (4
爆震傷(沖擊傷):爆炸產生的強烈沖擊波可對胸腹部等器官造成損傷,傷者體表無明顯損傷,但胸、腹腔內器官或鼓膜可發生出血、破裂或水腫等。
  閉合性創傷常有深部器官損傷。
  2.
開放性創傷 受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞,深部組織傷口與外界相通,此為開放性創傷。包括:
  (1
擦傷:粗糙物傷及皮膚表層,表皮及部分真皮被不規則地刮除。
  (2
刺傷:由尖銳器物刺入組織造成的創傷,傷口深而細小。
  (3
切割傷:多因銳利器械切割組織而造成損傷,切口長度、深度各不相同。創緣平整,僅少數傷口的邊緣組織因有破碎而較粗糙。
  (4
裂傷:鈍器打擊所致皮膚和皮下組織斷裂,創緣多不整齊,周圍組織破壞較重。
  (5
撕脫傷:傷口不規則,淺表和深部組織擷脫、斷裂,周圍組織破壞較重,出血多,易感染。
  (6
火器傷:彈片或槍彈造成的創傷,可發生貫通傷(既有入口又有出口),也可導致盲管傷(只有入口沒有出口),損傷范圍大,壞死組織多,易感染,病情復雜。
  (四)按傷情輕重分類
  一般分為輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷;中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、創傷性截肢及一般的腹腔器官傷;重傷指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。

  二、創傷的修復
  創傷的修復是創傷病理過程的最后階段。人體各種組織細胞的增生能力不同,如表皮、黏膜、血管內皮細胞等增生能力較強,而骨骼肌、脂肪等則較弱,故不同組織創傷后修復結果不一。
  1.創傷修復過程
  (1)充填期:早期傷口由血凝塊充填。進入炎癥反應期后,滲出的血漿經酶轉化成血漿纖維蛋白,取代血塊充填傷口并構成網架。
此期的功能是止血和封閉創面。
  (2)增生期:傷后6小時,成纖維細胞即沿網架增殖。2448小時,內皮細胞亦然,而后逐漸形成新生毛細血管,三者構成肉芽組織。創傷后56天起,由成纖維細胞合成的膠原纖維開始增多并呈有序排列,傷口強度逐漸增大。10天后傷口內主要為成纖維細胞。縫合的傷口創緣在23天即可被增生的上皮覆蓋。肉芽創面至少需12周,新生上皮才開始由創緣向中心生長,覆蓋創面,達臨床愈合。隨著膠原纖維的增多,傷后35周傷口強度增大,至3個月時達穩定,此為瘢痕愈合。除上述細胞增生外,傷后還可有成軟骨細胞、成骨細胞、間葉細胞等增生。
  (3)塑型期:為促進傷口處功能的再建,瘢痕愈合的基質——膠原纖維又被轉化和吸收,并改變排列順序,使瘢痕軟化。另外還有肌成纖維細胞,能收縮傷口,使傷口外觀和功能得以改善。骨折后形成的骨痂,在運動應力作用下,部分被吸收,而新生骨的強度不減弱,甚至增強。
  2.傷口愈合類型
  (1
一期愈合:又稱原發愈合。傷口組織修復以原來的細胞組織為主,連接處僅有少量纖維組織。傷口邊緣整齊、嚴密、平滑,呈線狀。
  (2二期愈合:又稱瘢痕愈合。傷口組織缺損較大或曾發生化膿性感染,由肉芽組織填充,纖維組織大量增生,需周圍上皮逐漸覆蓋或植皮后才能愈合。修復時間長,遺有明顯的瘢痕攣縮或瘢痕增生,影響外觀和功能
  3.影響創傷愈合的因素
  (1)年齡:老年人皮膚萎縮、末梢循環差、巨噬細胞功能及蛋白合成減弱等而影響愈合。小兒及青年人合成代謝旺盛,愈合迅速。
  (2)慢性疾病:原有的慢性疾病,如糖尿病等,可成為感染的誘因。慢性消耗性疾病、免疫力低下將直接影響愈合。
  (3)傷口特點:穿透性傷口,有時僅皮膚愈合,而深層組織可因缺損或感染而延遲愈合。深而大的傷口愈合時間亦較長。血運良好的部位愈合快。關節處傷口,若制動不嚴,可致新生組織再度損傷而影響愈合。
  (4)感染和異物:各種致病菌可損害組織細胞和基質,導致化膿性感染并抑制愈合。存留在傷口內的異物或壞死組織可引起異物反應和局部感染,使傷口不愈。
  (5)營養狀況:營養不良、低蛋白血癥者的創面往往愈合不良且強度低,傷口易裂開。肥胖者可因脂肪組織血液灌注差,愈合較慢而強度差。維生素及鐵、鋅等微量元素缺乏,影響合成代謝與細胞呼吸,使創口愈合延遲。
  (6)糖皮質激素:糖皮質激素抑制炎癥滲出、成纖維細胞和膠原蛋白合成,分解膠原纖維,妨礙愈合;修復期,可使瘢痕停止增殖并軟化。
  (7)縫合技術:縫合張力過大、過緊,可致創緣血運不良,不利于愈合。而縫合過松、對合不良亦不利于愈合。
  (8)心理壓力:長期處于不良心理環境中的傷員愈合能力差。

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