第三節 破傷風
本節考點:
(1)病因
(2)臨床表現和診斷
(3)治療要點
(4)護理措施
一、病因
破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中,是一種革蘭陽性厭氧梭狀芽胞桿菌。破傷風桿菌經體表破損處侵入人體組織,并在缺氧的環境中生長繁殖,產生毒素引起感染。
破傷風桿菌不能侵入正常的皮膚和黏膜,但一切開放性損傷,如火器傷、開放性骨折、燒傷,甚至細小的木刺或銹釘刺傷等,一旦形成了一個適合該菌生長繁殖的缺氧環境,均可能引起破傷風。如果同時存在其他需氧菌感染而消耗傷口內殘留的氧氣時,更利于破傷風的發生。
二、臨床表現
1.潛伏期 平均為6~12天,最短24小時,最長可達數月。潛伏期越短,預后越差。
2.前驅癥狀 無特征性表現,全身乏力、頭暈、頭痛、失眠、多汗、咀嚼無力、煩躁不安、打呵欠等。以張口不便為特點。常持續12~24小時。
3.典型癥狀 在肌肉緊張性收縮(肌強直、發硬)的基礎上,呈陣發性強烈痙攣。最初受影響的肌群是咀嚼肌,以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群,膈肌和肋間肌。起始表現為咀嚼不便、張口困難,隨后牙關緊閉;面肌痙攣可出現蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”;頸項肌痙攣時可出現頸部強直、頭后仰、腰部前凸、足后屈,形成弓背,而四肢呈屈膝、彎肘、半握拳等痙攣姿態,共同形成“角弓反張”或“側弓反張”狀。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痙攣可導致面唇青紫,呼吸困難,甚至呼吸暫停,以致危及生命。在肌肉持續緊張收縮的基礎上,任何輕微的刺激,如光線、聲響、接觸、震動或觸碰病人身體,均可誘發全身肌群的痙攣和抽搐。
發作間歇期長短不一,每次發作持續時間由數秒至數分鐘不等,發作時神志清楚。病程一般為3~4周。自第2周后,隨著病程的延長,癥狀逐漸減輕。恢復期間還可出現一些精神癥狀,如幻覺、言語、行為錯亂等,但多數能自行恢復。
4.其他癥狀 少數病人僅有局部肌肉持續性強直,可持續數周或數月,以后逐漸消退。新生兒破傷風,因其肌肉纖弱而癥狀不典型,常表現為不能啼哭和吸吮乳汁、活動少、呼吸弱甚至呼吸困難。
三、治療原則
1.清除毒素來源 徹底清除壞死組織和異物,用3%過氧化氫溶液沖洗,敞開傷口,充分引流。
2.中和游離毒素 ①注射破傷風抗毒素,但若破傷風毒素已與神經組織結合,則難以起效,故應盡早使用。用藥前應作皮內過敏試驗。②深部肌內注射破傷風人體免疫球蛋白一次,早期應用有效。
3.控制并解除痙攣 是治療的重要環節。目的是使病人鎮靜,減少對外界刺激的敏感性而控制并解除痙攣。包括保持環境安靜,減少一切不必要的刺激,根據病情交替使用鎮靜及解痙藥物。新生兒破傷風要慎用鎮靜解痙藥物。常用藥物:10%水合氯醛20~40ml保留灌腸;0.1~0.2g苯巴比妥鈉肌內注射;10~20mg地西泮肌內注射或靜脈滴注,一般每日一次。病情嚴重者,可用冬眠1號合劑經靜脈緩慢滴入,但低血容量時忌用。痙攣發作頻繁不易控制者,可用2.5%硫噴妥鈉0.25~0.5g緩慢靜脈注射,但需警惕發生喉頭痙攣和呼吸抑制;對于氣管切開者,應用比較安全。另外,新生兒破傷風要慎用鎮靜解痙藥物,應酌情使用洛貝林、尼可剎米等。
4.防治并發癥 包括保持呼吸道通暢,給予支持療法和應用抗生素。
四、護理措施
1.一般護理
(1)環境要求;將病人安置于隔離病室,保持安靜,減少一切刺激,遮光,防止噪音,溫度15~20℃,濕度約60%。治療、護理等各項操作盡量集中,可在使用鎮靜劑30分鐘內進行,以免刺激打擾病人而引起抽搐。病室內的急救藥品和物品準備齊全,以便及時處理一些嚴重的并發癥,如呼吸困難、窒息等。
(2)保持靜脈輸液通路通暢:在每次抽搐發作后檢查靜脈通路,防止因抽搐致靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。
(3)遵醫囑給予鎮靜、解痙藥物并觀察療效。
(4)嚴格隔離消毒:破傷風桿菌具有傳染性,為防止播散,應執行接觸隔離,所有器械、敷料均需專用,使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分鐘或用1%的過氧乙酸浸泡10分鐘,清洗后高壓蒸汽滅菌。敷料應焚燒,用過的大單、布類等包好送環氧乙烷室滅菌后,再送洗衣房清洗、消毒,病人的用品和排泄物均應消毒。護理人員應穿隔離衣,防止交叉感染。
2.呼吸道管理
(1)保持呼吸道通暢:備好氣管切開包,必要時用吸引器吸出呼吸道分泌物。如發生呼吸道梗阻,應立即通知醫生行緊急氣管切開。
(2)在痙攣發作控制后的一段時間內,給予霧化吸入,協助病人翻身、叩背,以利排痰,必要時吸痰,防止痰液堵塞。
(3)病人進食時注意避免嗆咳、誤吸。
3.加強營養 協助病人進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食;進食應少量多次,以免引起嗆咳、誤吸;病情嚴重者,提供腸內、外營養,以維持人體正常需要。
4.保護病人,防止受傷
(1)防止病人墜床:使用帶護欄的病床。
(2)采用保護措施:必要時使用約束帶,防止痙攣發作時病人墜床和自我傷害;關節部位放置軟墊保護,防止肌腱斷裂和骨折;應用合適牙墊,防止舌咬傷。
5.嚴密觀察病情變化 設專人護理,每4小時測量體溫、脈搏、呼吸1次,根據需要測血壓。病人抽搐發作時,要及時觀察、記錄抽搐的次數、時間、癥狀,并報告醫生進行處理。準確、及時應用抗痙攣藥物。注意痙攣發作前的征兆,以便及時加大藥量,控制痙攣的發作。
6.人工冬眠護理 應用人工冬眠過程中,做好各項監測,隨時調整冬眠藥物的用量,使病人處于淺睡狀態。
7.留置導尿管 保持持續導尿并給予會陰部護理,防止感染。
8.健康教育
(1)加強自我保護意識,避免皮膚受傷。
(2)出現下列情況應及時到醫院就診,注射破傷風抗毒素:①任何較深的外傷切口如木刺、銹釘刺傷;②傷口雖淺但沾染人、畜糞便;③醫院外的急產或流產,未經消毒處理者;④陳舊性異物摘除術前。
(3)兒童應定期注射破傷風類毒素,以獲得主動免疫。
(4)避免不潔接產,防止發生新生兒及產婦破傷風等。
例題:
外科感染的特點包括
A.多為混合感染
B.特異性感染占外科感染的大多數
C.大部分感染沒有明顯的局部癥狀和體征
D.往往不需要手術治療
E.愈合后均不會出現患部功能障礙
『正確答案』A
破傷風病人的典型癥狀是在肌肉緊張性收縮的基礎上,呈陣發性強烈痙攣。最初受影響的肌群是
A.面肌
B.咀嚼肌
C.頸項肌
D.膈肌和肋間肌
E.四肢肌群
『正確答案』B
沖洗厭氧菌感染傷口時可選用
A.2%碘酊
B.2%硝酸銀
C.3%過氧化氫
D.10%氯化鈉
E.1:1000苯扎溴銨
『正確答案』C