第三節(jié)　破傷風(fēng)

　　本節(jié)考點(diǎn):
　　（1）病因
　　（2）臨床表現(xiàn)和診斷
　　（3）治療要點(diǎn)
　　（4）護(hù)理措施

　　一、病因
　　破傷風(fēng)桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭陽性厭氧梭狀芽胞桿菌。破傷風(fēng)桿菌經(jīng)體表破損處侵入人體組織，并在缺氧的環(huán)境中生長繁殖，產(chǎn)生毒素引起感染。
　　破傷風(fēng)桿菌不能侵入正常的皮膚和黏膜，但一切開放性損傷，如火器傷、開放性骨折、燒傷，甚至細(xì)小的木刺或銹釘刺傷等，一旦形成了一個(gè)適合該菌生長繁殖的缺氧環(huán)境，均可能引起破傷風(fēng)。如果同時(shí)存在其他需氧菌感染而消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣時(shí)，更利于破傷風(fēng)的發(fā)生。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　1.潛伏期 平均為6～12天，最短24小時(shí)，最長可達(dá)數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。
　　2.前驅(qū)癥狀 無特征性表現(xiàn)，全身乏力、頭暈、頭痛、失眠、多汗、咀嚼無力、煩躁不安、打呵欠等。以張口不便為特點(diǎn)。常持續(xù)12～24小時(shí)。
　　3.典型癥狀 在肌肉緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。最初受影響的肌群是咀嚼肌，以后依次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋間肌。起始表現(xiàn)為咀嚼不便、張口困難，隨后牙關(guān)緊閉；面肌痙攣可出現(xiàn)蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”；頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)可出現(xiàn)頸部強(qiáng)直、頭后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、彎肘、半握拳等痙攣?zhàn)藨B(tài)，共同形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”狀。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痙攣可導(dǎo)致面唇青紫，呼吸困難，甚至呼吸暫停，以致危及生命。在肌肉持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動(dòng)或觸碰病人身體，均可誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐。
　　發(fā)作間歇期長短不一，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作時(shí)神志清楚。病程一般為3～4周。自第2周后，隨著病程的延長，癥狀逐漸減輕。恢復(fù)期間還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺、言語、行為錯(cuò)亂等，但多數(shù)能自行恢復(fù)。
　　4.其他癥狀 少數(shù)病人僅有局部肌肉持續(xù)性強(qiáng)直，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，以后逐漸消退。新生兒破傷風(fēng)，因其肌肉纖弱而癥狀不典型，常表現(xiàn)為不能啼哭和吸吮乳汁、活動(dòng)少、呼吸弱甚至呼吸困難。

　　三、治療原則
　　1.清除毒素來源 徹底清除壞死組織和異物，用3%過氧化氫溶液沖洗，敞開傷口，充分引流。
　　2.中和游離毒素 ①注射破傷風(fēng)抗毒素，但若破傷風(fēng)毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難以起效，故應(yīng)盡早使用。用藥前應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)。②深部肌內(nèi)注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白一次，早期應(yīng)用有效。
　　3.控制并解除痙攣 是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，減少對(duì)外界刺激的敏感性而控制并解除痙攣。包括保持環(huán)境安靜，減少一切不必要的刺激，根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥物。新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物。常用藥物：10%水合氯醛20～40ml保留灌腸；0.1～0.2g苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射；10～20mg地西泮肌內(nèi)注射或靜脈滴注，一般每日一次。病情嚴(yán)重者，可用冬眠1號(hào)合劑經(jīng)靜脈緩慢滴入，但低血容量時(shí)忌用。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25～0.5g緩慢靜脈注射，但需警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制；對(duì)于氣管切開者，應(yīng)用比較安全。另外，新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，應(yīng)酌情使用洛貝林、尼可剎米等。
　　4.防治并發(fā)癥 包括保持呼吸道通暢，給予支持療法和應(yīng)用抗生素。

　　四、護(hù)理措施
　　1.一般護(hù)理
　　（1）環(huán)境要求；將病人安置于隔離病室，保持安靜，減少一切刺激，遮光，防止噪音，溫度15～20℃，濕度約60%。治療、護(hù)理等各項(xiàng)操作盡量集中，可在使用鎮(zhèn)靜劑30分鐘內(nèi)進(jìn)行，以免刺激打擾病人而引起抽搐。病室內(nèi)的急救藥品和物品準(zhǔn)備齊全，以便及時(shí)處理一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸困難、窒息等。
　　（2）保持靜脈輸液通路通暢：在每次抽搐發(fā)作后檢查靜脈通路，防止因抽搐致靜脈通路堵塞、脫落而影響治療。
　　（3）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物并觀察療效。
　　（4）嚴(yán)格隔離消毒：破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，為防止播散，應(yīng)執(zhí)行接觸隔離，所有器械、敷料均需專用，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分鐘或用1%的過氧乙酸浸泡10分鐘，清洗后高壓蒸汽滅菌。敷料應(yīng)焚燒，用過的大單、布類等包好送環(huán)氧乙烷室滅菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均應(yīng)消毒。護(hù)理人員應(yīng)穿隔離衣，防止交叉感染。
　　2.呼吸道管理
　　（1）保持呼吸道通暢：備好氣管切開包，必要時(shí)用吸引器吸出呼吸道分泌物。如發(fā)生呼吸道梗阻，應(yīng)立即通知醫(yī)生行緊急氣管切開。
　　（2）在痙攣發(fā)作控制后的一段時(shí)間內(nèi)，給予霧化吸入，協(xié)助病人翻身、叩背，以利排痰，必要時(shí)吸痰，防止痰液堵塞。
　　（3）病人進(jìn)食時(shí)注意避免嗆咳、誤吸。
　　3.加強(qiáng)營養(yǎng) 協(xié)助病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；進(jìn)食應(yīng)少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴(yán)重者，提供腸內(nèi)、外營養(yǎng)，以維持人體正常需要。
　　4.保護(hù)病人，防止受傷
　　（1）防止病人墜床：使用帶護(hù)欄的病床。
　　（2）采用保護(hù)措施：必要時(shí)使用約束帶，防止痙攣發(fā)作時(shí)病人墜床和自我傷害；關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護(hù)，防止肌腱斷裂和骨折；應(yīng)用合適牙墊，防止舌咬傷。
　　5.嚴(yán)密觀察病情變化 設(shè)專人護(hù)理，每4小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸1次，根據(jù)需要測血壓。病人抽搐發(fā)作時(shí)，要及時(shí)觀察、記錄抽搐的次數(shù)、時(shí)間、癥狀，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。準(zhǔn)確、及時(shí)應(yīng)用抗痙攣藥物。注意痙攣發(fā)作前的征兆，以便及時(shí)加大藥量，控制痙攣的發(fā)作。
　　6.人工冬眠護(hù)理 應(yīng)用人工冬眠過程中，做好各項(xiàng)監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整冬眠藥物的用量，使病人處于淺睡狀態(tài)。
　　7.留置導(dǎo)尿管 保持持續(xù)導(dǎo)尿并給予會(huì)陰部護(hù)理，防止感染。
　　8.健康教育
　　（1）加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免皮膚受傷。
　　（2）出現(xiàn)下列情況應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：①任何較深的外傷切口如木刺、銹釘刺傷；②傷口雖淺但沾染人、畜糞便；③醫(yī)院外的急產(chǎn)或流產(chǎn)，未經(jīng)消毒處理者；④陳舊性異物摘除術(shù)前。
　　（3）兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)類毒素，以獲得主動(dòng)免疫。
　　（4）避免不潔接產(chǎn)，防止發(fā)生新生兒及產(chǎn)婦破傷風(fēng)等。
　　例題：
　　外科感染的特點(diǎn)包括
　　A.多為混合感染
　　B.特異性感染占外科感染的大多數(shù)
　　C.大部分感染沒有明顯的局部癥狀和體征
　　D.往往不需要手術(shù)治療
　　E.愈合后均不會(huì)出現(xiàn)患部功能障礙

　　 [答疑編號(hào)500702100101]

　　『正確答案』A
　　破傷風(fēng)病人的典型癥狀是在肌肉緊張性收縮的基礎(chǔ)上，呈陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣。最初受影響的肌群是
　　A.面肌
　　B.咀嚼肌
　　C.頸項(xiàng)肌
　　D.膈肌和肋間肌
　　E.四肢肌群

　　 [答疑編號(hào)500702100102]

　　『正確答案』B
　　沖洗厭氧菌感染傷口時(shí)可選用
　　A.2%碘酊
　　B.2%硝酸銀
　　C.3%過氧化氫
　　D.10%氯化鈉
　　E.1:1000苯扎溴銨

　　 [答疑編號(hào)500702100103]

　　『正確答案』C