第十章　外科感染病人的護理

第一節　概述

　　 本節考點：
　　（1）分類
　　（2）病因與常見的致病菌
　　（3）臨床表現
　　（4）輔助檢查
　　（5）治療要點
　　外科感染是指需要外科手術治療的感染性疾病和發生在創傷、手術、器械檢查或有創性檢查、治療后的感染，臨床較多見。
　　外科感染按致病菌分為：非特異性感染、特異性感染；按病程分為急性感染、慢性感染和亞急性感染；按感染的發生情況可分為原發感染、繼發感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫院內感染。
　　外科感染的特點：①多數為幾種細菌引起的混合感染，少數在感染早期為單一細菌所致，以后發展為幾種細菌的混合感染；②大部分感染有明顯而突出的局部癥狀和體征；③感染常較局限，隨著病理發展引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織而影響局部功能。
　　外科感染可以有三種結局：①局限化、吸收或形成膿腫；②轉為慢性感染；③感染擴散。

　　（一）分類
　　1.按致病菌種類和病變性質分類
　　（1）非特異性感染：又稱化膿性或一般性感染，占外科感染的大多數。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌、擬桿菌和綠膿桿菌等。感染可由一種或幾種病菌共同導致，一般先有急性炎癥反應，進而可致局部化膿，如：癤、癰、手部感染、淋巴結炎、乳腺炎、闌尾炎和腹膜炎等。手術后感染多屬此類。
　　（2）特異性感染：是指由一些特殊的病菌、真菌等引起的感染。如結核桿菌、破傷風桿菌、產氣莢膜桿菌、白色念珠菌、新型隱球菌等。不同的病菌可分別引起比較獨特的病理變化過程。
　　2.按病變進程分類
　　（1）急性感染：病變以急性炎癥為主，病程多在3周以內。
　　（2）慢性感染：病程持續超過2月的感染。
　　（3）亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間。

　　（二）病因與常見致病菌
　　外科感染是由外界致病微生物侵入人體所引起。致病微生物的種類、數量、毒力、感染途徑及其產生的毒素是構成感染的重要因素。人體內的防御功能與感染的發生也密切相關。當由于某種原因如皮膚黏膜受損、營養不良、較大的手術創傷，器械檢查、抗腫瘤治療或應用免疫抑制劑等造成人體防御功能降低時，原居于人體內的一些非致病菌或致病力較弱的細菌亦可引起感染。

　　（三）臨床表現
　　1.局部表現 紅、腫、熱、痛、功能障礙是非特異性感染的五大典型癥狀。但上述癥狀的程度和范圍可隨感染的部位、輕重和病程而不同，早期感染范圍小、位置深，局部癥狀可不明顯；晚期感染范圍大、位置淺，局部癥狀往往十分明顯。
　　2.全身癥狀 輕重不一，較輕感染者可無全身癥狀，較重感染者可出現發熱、頭痛、腰背痛、精神不振、焦慮不安、乏力、食欲不振、出汗、心悸等一系列全身不適癥狀。嚴重感染者可出現代謝紊亂、營養不良、貧血，甚至并發感染性休克等。
　　3.器官與系統功能障礙 感染直接侵及某一器官時，該器官功能可發生異常或障礙。嚴重感染導致器官的功能障礙。
　　4.特異性表現 特異性感染的病人可因致病菌不同而出現各自特殊的癥狀和體征。如破傷風病人可表現為肌肉強直性痙攣；氣性壞疽和其他產氣菌引起的蜂窩織炎可出現皮下捻發音；皮膚炭疽有發癢性黑色膿皰等。

　　（四）輔助檢查
　　1.實驗室檢查
　　（1）血常規檢查：血白細胞計數、中性粒細胞比例增加，當白細胞計數小于4×10 ⁹／L或發現未成熟的白細胞時，應警惕病情加重。
　　（2）生化檢查：營養狀態欠佳者需檢查血清蛋白、肝功能等；疑有泌尿系感染者需檢查尿常規、血肌酐、尿素氮等；疑有免疫功能缺陷者需檢查細胞和體液免疫系統，如淋巴細胞分類、NK細胞和免疫球蛋白等。
　　（3）細菌培養：表淺感染灶可取膿液或病灶滲出液作涂片或細菌培養以鑒定致病菌。較深的感染灶，可經穿刺取得膿液。全身性感染時，可取血、尿或痰作涂片、細菌培養和藥物敏感試驗，必要時重復培養。
　　2.影像學檢查
　　（1）超聲波檢查：用于探測肝、膽、胰、腎、闌尾、乳腺等的病變及胸腔、腹腔、關節腔內有無積液。
　　（2）X線檢查：適用于檢測胸腹部或骨關節病變，如肺部感染、胸腹腔積液或積膿等。
　　（3）CT和MRI：有助于診斷實質性臟器的病變，如肝膿腫等。
　　（4）對嚴重膿毒血癥、菌血癥或并發休克者，需連續監測重要臟器或系統的功能。

　　（五）治療原則
　　局部治療與全身性治療并重。消除感染因素和毒性物質（膿液、壞死組織等），積極控制感染，增強人體抗感染和組織修復能力。
　　1.局部處理
　　（1）非手術治療：
　　1）患部制動：肢體感染者，抬高患肢，必要時加以固定，避免局部受壓，有利于炎癥局限和消退。
　　2）局部用藥：淺表的急性感染在未形成膿腫階段，可選用中西藥進行積極治療，以促進局部血液循環、腫脹消退和感染局限；感染傷口創面則需換藥處理。
　　3）物理治療：炎癥早期可以采取局部熱敷或采用超短波、紅外線輻射等物理療法，以改善局部血循環，促使炎癥吸收、消退或局限。
　　（2）手術治療：包括膿腫切開引流和嚴重感染器官的切除。當膿腫形成后應及時切開引流使膿液排出。部分感染尚未形成膿腫，但局部炎癥嚴重、全身中毒癥狀明顯者，也應作局部切開減壓，引流滲出物，以減輕局部和全身癥狀，避免感染擴散。深部膿腫可在B超、X線引導下作穿刺引流。
　　2.全身治療 主要包括支持療法和抗生素治療。
　　（1）支持治療：保證休息，提供含豐富能量、蛋白質和維生素的飲食，補充水分和電解質，以維持體液平衡和營養狀況。明顯攝入不足者，可提供腸內或腸外營養支持；嚴重貧血、低蛋白血癥或白細胞減少者，予以適當輸血或補充血液成分。
　　（2）抗生素：根據細菌學檢查及藥物敏感試驗結果調整抗生素種類，正確、合理地使用抗生素。檢測藥物毒性。
　　（3）中醫藥治療：可服用清熱解毒類中藥。
　　（4）其他：體溫過高時，可用物理降溫或鎮靜退熱藥物。體溫過低時應注意保暖。疼痛劇烈者，適當應用鎮痛劑。