第二節(jié)　全身麻醉

　　本節(jié)考點：
　�。�1）吸入麻醉
　　（2）靜脈麻醉
　�。�3）復(fù)合麻醉
　�。�4）護理
　　全身麻醉是臨床麻醉中使用的主要方法，能滿足全身各部位手術(shù)需要，可控制、無時間限制。其安全性、舒適性均優(yōu)于局部和阻滯麻醉。按給藥途徑的不同，全身麻醉可分為吸入麻醉、靜脈麻醉和靜脈復(fù)合麻醉。

　　一、吸入麻醉
　　吸入麻醉在臨床麻醉中應(yīng)用最廣泛。吸入麻醉是將揮發(fā)性麻醉劑或氣體麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡毛細血管吸收進入血液循環(huán)，到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生麻醉效應(yīng)的一種方法。吸入麻醉優(yōu)點為可產(chǎn)生安全、有效的完全無知覺狀態(tài)，并可使肌肉松弛，痛覺消失。

　　二、靜脈麻醉
　　將靜脈麻醉藥物經(jīng)靜脈注入，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。此法具有誘導(dǎo)迅速、對呼吸道無刺激、操作方便和藥物無爆炸性等優(yōu)點。由于多數(shù)靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛效果不強，肌肉松弛效果差，因此用于吸入麻醉前的誘導(dǎo)或單純用于小型手術(shù)。常用靜脈麻醉藥有硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑地西泮、丙泊酚、芬太尼、嗎啡和肌松劑。

　　三、復(fù)合麻醉
　　靜脈復(fù)合麻醉是完全采用靜脈麻醉藥及靜脈全麻輔助藥物而滿足手術(shù)要求的全身麻醉方法。在臨床上較常用。
　　四、護理
　�。ㄒ唬┞樽砬白o理
　　1.禁食　常規(guī)術(shù)前8～12小時禁食，4～6小時禁飲，以防麻醉后食物反流所致窒息。
　　2.局麻藥過敏試驗　目前規(guī)定普魯卡因使用前應(yīng)常規(guī)作皮膚過敏試驗。
　　3.術(shù)前用藥　多在術(shù)前30～60分鐘應(yīng)用。
　�。ǘ�）麻醉后護理
　　1.一般護理
　　（1）體位：常規(guī)去枕平臥6～8小時。
　�。�2）生命體征：密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，防止麻醉后并發(fā)癥的發(fā)生。
　　（3）保持呼吸道通暢：因全麻后即使病人清醒，殘留的藥物對機體的影響仍將持續(xù)一段時間，因此在藥物未完全代謝之前，隨時可出現(xiàn)循環(huán)、呼吸等方面的異常，特別是蘇醒前病人易發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道黏液堵塞、嘔吐物窒息等，引起呼吸道梗阻。各種呼吸道梗阻均需緊急處理。
　�。�4）防止意外發(fā)生：病人蘇醒過程中常出現(xiàn)躁動不安和幻覺，應(yīng)加以保護，必要時加以約束，防止病人不自覺地拔除靜脈輸液管和各種引流導(dǎo)管，造成意外。
　　2.常見并發(fā)癥的防治及護理
　�。�1）呼吸系統(tǒng)：占麻醉總并發(fā)癥的70％。常見的有：
　　1）呼吸暫停：多見于未行氣管插管的靜脈全身麻醉者，尤其使用硫噴妥納、丙泊酚或氯胺酮施行門診小手術(shù)、眼科手術(shù)、人工流產(chǎn)及各種內(nèi)鏡檢查者；也見于全身麻醉者蘇醒拔管后，系因蘇醒不完全，麻醉藥、肌松藥及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的殘余作用以致發(fā)生于手術(shù)刺激結(jié)束后呼吸暫停（傷害性刺激本身具有呼吸興奮作用）。臨床表現(xiàn)為胸腹部無呼吸動作，發(fā)紺。一旦發(fā)生，務(wù)必立即施行人工呼吸，必要時可在肌松藥輔助下氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預(yù)防：麻醉中加強監(jiān)測，備好各項急救物品，如口、鼻咽通氣道、喉罩、氣管插管用具及麻醉機或簡易呼吸器、氧氣等；麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。
　　2）上呼吸道梗阻：見于氣管內(nèi)插管失敗、極度肥胖、靜脈麻醉未行氣管內(nèi)插管、胃內(nèi)容物誤吸及喉痙攣者。病人往往在自主呼吸時出現(xiàn)“三凹征”，人工呼吸時呼吸囊阻力大，無胸廓起伏，短期內(nèi)可致死。務(wù)必預(yù)防在先。一旦發(fā)生則應(yīng)立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸。舌下墜致梗阻者托起下頜，喉痙攣或反流物所致者，注射肌松藥同時行氣管內(nèi)插管。
　　3）急性支氣管痙攣：好發(fā)于既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^敏者，氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過深致反復(fù)刺激隆突，或誘導(dǎo)期麻醉過淺也可誘發(fā)。病人表現(xiàn)為呼吸阻力極大，兩肺下葉或全肺布滿哮鳴音，重者氣道壓異常增高可＞3.92kPa（40cmH2O）。處理：在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，快速加深麻醉，松弛支氣管平滑��；經(jīng)氣管或靜脈注入利多卡因、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、平喘氣霧劑等。預(yù)防：避免使用易誘發(fā)支氣管痙攣的藥物如嗎啡、箭毒、阿曲庫銨等；選用較細的氣管導(dǎo)管及避免插管過深，或在插管后經(jīng)氣管導(dǎo)管注入利多卡因，均有良好的預(yù)防和治療作用。
　　4）肺不張：多見于胸腔及上腹部術(shù)后病人。主要是術(shù)后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，也可與單側(cè)支氣管插管、吸入麻醉藥所致區(qū)域性肺不張有關(guān)。病人表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥；聽診肺不張區(qū)域呼吸音遙遠、減低以至完全消失，X線檢查可見肺影縮小。治療：在完善鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，作深呼吸和用力咳痰。若為痰液阻塞，可在纖維支氣管鏡下經(jīng)逐個支氣管口吸出痰液。預(yù)防：術(shù)前禁煙2～3周，避免支氣管插管，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，鼓勵病人咳痰和深呼吸。
　　5）肺梗死：多見于骨盆、下肢骨折后長期臥床的老年病人。病人于麻醉后翻身時出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺等癥狀；往往是深靜脈血栓阻塞于肺動脈所致。搶救極為困難，應(yīng)及時開胸心臟按壓、并行肺動脈切開取栓。預(yù)防：對原有血脂高、血液黏稠度大的老年病人，術(shù)前口服阿司匹林；麻醉誘導(dǎo)后翻身時動作宜輕柔。
　　6）肺脂肪栓塞：多見于老年長管骨骨折行髓內(nèi)釘固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)病人。系器械擠壓髓內(nèi)脂肪，使大量脂肪滴入血，導(dǎo)致肺微血管廣泛阻塞，造成肺動脈壓急劇升高、急性左心衰竭、發(fā)紺、血壓急劇下降，以至心搏停止等。搶救以循環(huán)、呼吸支持和糾正低氧血癥為主。麻醉后適當(dāng)擴容和血液稀釋有助于預(yù)防。
　�。�2）循環(huán)系統(tǒng)：
　　1）高血壓：是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥。除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、未能及時控制手術(shù)刺激引起的強烈應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。故術(shù)中應(yīng)加強觀察、記錄，當(dāng)病人血壓＞140/90mmHg時，即應(yīng)處理；包括加深麻醉，應(yīng)用降壓藥和其他心血管藥物。預(yù)防：由于高血壓病人長期服用血管收縮、利尿藥及麻醉后血管擴張，多數(shù)病人為相對循環(huán)血量不足，故誘導(dǎo)期應(yīng)在快速補液擴容的基礎(chǔ)上逐漸加深麻醉。
　　2）低血壓：以往血壓正常者以麻醉中血壓＜80/50mmHg、有高血壓史者以血壓下降超過術(shù)前血壓的30％為低血壓的標準。麻醉中引起低血壓的原因，包括麻醉藥引起的血管擴張、術(shù)中臟器牽拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血，以及術(shù)中長時間容量補充不足或不及時等。長時間低血壓可致心、腦及其他重要臟器的低灌注，并發(fā)代謝性酸中毒等。應(yīng)根據(jù)手術(shù)刺激強度，調(diào)整麻醉狀態(tài)；根據(jù)失血量，快速輸注晶體和膠體液，酌情輸血。血壓急劇下降者，快速輸血、輸液仍不足以糾正低血壓時，應(yīng)及時使用升壓藥。預(yù)防：施行全麻前后應(yīng)給予一定量的容量負荷，并采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉，避免大劑量、長時間使用單一麻醉藥。
　　3）室性心律失常：也可因麻醉藥對心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身缺氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血而誘發(fā)。對頻發(fā)室性期前收縮以及室顫者，應(yīng)予藥物治療同時電擊除顫。預(yù)防：術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂，特別是嚴重低鉀者；麻醉誘導(dǎo)氣管插管過程中，注意維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免插管操作所致心血管反應(yīng)引起的心肌負荷過度；對術(shù)前有偶發(fā)或頻發(fā)室性期前收縮者，可于誘導(dǎo)同時靜脈注射利多卡因1mg/kg；麻醉中避免缺氧、過度通氣或通氣不足。
　　4）心搏停止：是全身麻醉中最嚴重的并發(fā)癥。前述呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各項并發(fā)癥，如未及時發(fā)現(xiàn)和處理，均可導(dǎo)致心搏停止。需立即施行心肺復(fù)蘇。預(yù)防：嚴格遵守操作流程，杜絕因差錯而引起的意外；嚴密監(jiān)測，建立預(yù)警概念。
　�。�3）術(shù)后惡心、嘔吐：為最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率自26％～70％不等。多見于上消化道手術(shù)、年輕女性、吸入麻醉及術(shù)后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的病人。全麻術(shù)后發(fā)生的惡心、嘔吐，可用昂丹司瓊、甲氧氯普胺或丙泊酚治療。預(yù)防：術(shù)前經(jīng)肌肉或靜脈注射甲氧氯普胺、氟哌利多、昂丹司瓊、咪唑地西泮等均有一定效果。
　　（4）術(shù)后蘇醒延遲與躁動：蘇醒期躁動多與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。治療：使用異丙酚1～1.5mg/kg使病人意識消失，自主呼吸受抑，改用呼吸機高流量氧洗出吸入麻醉藥；對躁動者可在應(yīng)用異丙酚的同時，給予芬太尼O.05mg或其他鎮(zhèn)痛藥。預(yù)防：正確施行蘇醒期操作，并于拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑，補充鎮(zhèn)痛藥及避免低體溫。