第二十四章  膽道疾病病人的護理

　　考試大綱要求

　　* 專業知識和專業實踐能力考核內容

第一節 解剖生理概要

　　膽道分肝內和肝外兩部分，膽總管直徑10mm;膽道主要功能是輸送和調節肝分泌膽汁進入十二指腸;膽囊功能是包括濃縮、貯存、排出膽汁。

第二節 膽道疾病的特殊檢查及護理

　　★★【影像學檢查】

　　1.B超：膽道疾病首選檢查，檢查前禁食12小時，禁飲4小時。

　　2.X線檢查

　　(1)腹部平片。

　　(2)經皮肝穿刺膽管造影(PTC)及引流(PTCD)：并發癥是出血、膽瘺、急性腹膜炎、急性膽管炎等。

　　(3)內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：鑒別肝內外膽道梗阻、十二指腸乳頭和Oddi括約切開、膽管內結石取石和引流，但可誘發急性胰腺炎和膽管炎。

　　(4)術中和術后膽管造影：幫助術中確定是否須探查膽總管、膽道有無殘留結石、拔除T管前造影。

　　(5)CT：膽總管下端病變顯示優于B超。

　　3.核素顯像掃描：動態觀察肝內外膽管和病變。

第三節 膽石癥和膽道感染*

　　★★【病因病理】

　　膽汁成分改變是形成結石的最主要原因;膽固醇結石好發于膽囊內;膽結石基本病理改變是導致膽道梗阻和急、慢性膽道感染;急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴重，并且死亡率較高。

　　★★★【臨床表現】

　　1.膽囊結石及急性膽囊炎：典型癥狀是膽絞痛，即飽餐、進油膩食物后或夜間突發右上腹陣發性絞痛，疼痛向右肩或右背部放射;伴惡心、嘔吐、厭食，部分病人輕度黃疸。右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。急性膽囊炎最嚴重的并發癥是壞疽穿孔引起膽汁性腹膜炎。

　　2.慢性膽囊炎：癥狀不典型，大多有膽絞痛病史，右上腹膽囊區有輕壓痛和不適感。

　　3.膽管結石及急性膽管炎：結石阻塞膽管并繼發感染時引發典型膽管炎癥狀，即急腹痛、寒戰高熱、黃疸(Charcot三聯癥)。腹痛位于是劍突下或右上腹，為陣發性、刀割樣絞痛或持續性疼痛陣發性加劇，疼痛向右后肩背部放射，因結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起Oddi括約肌痙攣。

　　4.急性梗阻性化膿性膽管炎：最常見的原因是膽總管結石，主要癥狀是在Charcot三聯征基礎上又出現休克和神經精神癥狀。病情發展迅速，有時在尚未出現黃疸前已發生神志淡漠、嗜睡、昏迷等，未及時治療迅速發展為感染性休克，并發急性呼衰和急性腎衰，嚴重者可在短期內死亡。

　　★★【輔助檢查】

　　1.膽囊結石及膽囊炎：白細胞計數和中性粒細胞比例升高，B超膽囊結石。

　　2.膽管結石及膽管炎：合并感染白細胞和中性粒細胞升高;肝細胞損害轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高;B超膽管內結石、近段擴張;必要時CT、ERCP檢查。

　　3.急性梗阻性化膿性膽管炎：白細胞>20×109/L，中性粒細胞比例明顯升高;B超膽管內結石影;CT、ERCP明確梗阻部位、原因和程度。

　　★★【治療要點】

　　1.膽囊結石及急性膽囊炎：手術切除病變膽囊，膽囊結石和慢性膽囊炎可選擇腹腔鏡膽囊切除術。

　　2.膽管結石及膽管炎：急診行膽總管切開取石引流術;慢性病人擇期手術;ERCP取石。

　　3.急性梗阻性化膿性膽管炎：緊急手術解除膽道梗阻并減壓;肝內膽管梗阻PTCD減壓后擇期手術。

　　★★★【護理措施】

　　1.術前護理要點：膽絞痛發作禁用嗎啡，以免膽道下端括約肌痙攣加重膽道梗阻;擬行膽腸吻合術者，肌注維生素K1糾正凝血功能，術前3天口服卡那霉素、甲硝唑等，術前1日晚清潔灌腸，

　　2.術后護理要點

　　(1)嚴密觀察病情：發熱、嚴重腹痛可能為膽汁滲漏引起的膽汁性腹膜炎，立即報告處理。

　　(2)T管引流護理：妥善固定，保持無菌通暢;觀察記錄色性量;術后12～14天，黃疽消退、無腹痛、發熱、大便顏色正常、膽汁引流量減少和呈透明金黃色、無膿液、結石、沉渣及絮狀物可考慮拔管，并在T管造影通暢后拔管。

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