第六節(jié)　病毒性心肌炎病人的護(hù)理

　　病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性炎癥病變。以兒童、青少年多見。
　　一、病因及發(fā)病機(jī)制
　　感染性心肌疾病中最主要的是病毒性心肌炎，各種病毒都可以引起心肌炎，
　　臨床上絕大多數(shù)病毒性心肌炎由柯薩奇病毒A、B，ECH0病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒，流感病毒和HIV病毒等引起。
　　病毒作用于心肌的方式有：直接侵犯心肌和心肌內(nèi)小血管、由免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌損傷等。急性病毒性心肌炎的組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞的溶解、間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤等。

　　二、臨床表現(xiàn)
　　當(dāng)機(jī)體處于細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、勞累、寒冷、酗酒、妊娠、缺氧等情況下，機(jī)體抵抗力下降，更易導(dǎo)致病毒感染而發(fā)病。病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無明顯癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克。
　　1.病毒感染癥狀 在發(fā)病前1～3周，病人常有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身倦怠感等“感冒”樣癥狀或嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。
　　2.心臟受累癥狀 常出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、心前區(qū)隱痛、乏力等表現(xiàn)。嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)阿斯綜合征、心源性休克。
　　3.主要體征 可見與發(fā)熱程度不平行的心動過速，各種心律失常，心尖部第一心音減弱、出現(xiàn)第三心音，舒張期奔馬律。或有頸靜脈怒張、浮腫、肺部啰音及肝大、心臟擴(kuò)大等心力衰竭體征。重癥出現(xiàn)心源性休克體征。

　　三、輔助檢查
　　1.實(shí)驗室檢查 血清學(xué)檢查CK、AST、LDH增高，白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率加快，C反應(yīng)蛋白增加。血清病毒中和抗體、血凝抑制抗體或補(bǔ)體結(jié)合抗體需反復(fù)測定，發(fā)病后3周間的兩次血清抗體滴度呈四倍增高。
　　2.X線檢查 心影擴(kuò)大或正常。
　　3.心電圖 多有ST-T改變，R波降低，病理性Q波以及各種心律失常，特別是房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮。
　　4.超聲心動圖檢查 可示左心室壁彌漫性（或局限性）收縮幅度減低，左心室增大等。

　　四、治療原則
　　1.急性期應(yīng)安靜臥床及補(bǔ)充營養(yǎng)。通常癥狀于數(shù)周內(nèi)消失。
　　2.應(yīng)用營養(yǎng)心肌、促進(jìn)心肌代謝的藥物 如三磷腺苷、輔酶A、大劑量維生素C、細(xì)胞色素C、果糖、肌苷等藥物靜滴。
　　3.治療并發(fā)癥 心力衰竭者給予利尿劑和血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，由于心肌本身的壞死易導(dǎo)致洋地黃中毒，所以洋地黃用量應(yīng)偏小。
　　嚴(yán)重和持久的心律失常應(yīng)采用療效高、副作用小的藥物。
　　藥物治療不理想時采用電復(fù)律，
　　如病人出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，并反復(fù)發(fā)生阿-斯綜合征者應(yīng)及時安裝臨時人工心臟起搏器。
　　目前不主張早期使用糖皮質(zhì)激素。

　　五、護(hù)理措施
　　1.創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境　保持環(huán)境安靜，限制探視，減少不必要的干擾，保證病人充分的休息和睡眠。
　　2.休息與活動　急性期需臥床休息1個月，
　　應(yīng)反復(fù)向病人解釋急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧，有利于心功能的恢復(fù)，防止病情惡化或轉(zhuǎn)為慢性病程。
　　病人常需臥床休息數(shù)周至2～3個月。出現(xiàn)頻發(fā)期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常時，應(yīng)延長臥床休息時間，直至癥狀消失。
　　血清心肌酶、抗體滴定度、紅細(xì)胞沉降率等恢復(fù)正常后方可逐漸增加括動量，并合理安排每日的活動計劃。
　　3.活動中監(jiān)測病情穩(wěn)定后，與病人及家屬一起制定并實(shí)施每日活動計劃，嚴(yán)密監(jiān)測活動時心率、心律、血壓變化，若活動后出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常等，應(yīng)停止活動，以此作為限制最大活動量的指征。
　　4.飲食護(hù)理　為病人準(zhǔn)備易消化、富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，多吃新鮮蔬菜和水果
　　禁煙、酒，禁飲濃茶、咖啡，
　　當(dāng)病人出現(xiàn)心功能不全時，則應(yīng)給予低熱量飲食和低鹽飲食。
　　5.病毒性心肌炎病人可發(fā)生心力衰竭，應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免呼吸道感染、劇烈運(yùn)動、情緒激動、飽矮、妊娠、寒冷、用力排便等誘發(fā)因素。密切觀察生命體征、尿量、意識、皮膚黏膜顏色，注意有無呼吸困難、咳嗽、易疲勞、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕啰音等表現(xiàn)。
　　6.病毒性心肌炎病人半數(shù)以上可出現(xiàn)各種類型的心律失常，故急性期應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，注意心率、心律、心電圖變化，同時準(zhǔn)備好搶救儀器及藥物，一旦發(fā)生嚴(yán)重心律失常，立即遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，或配合臨時起搏、電復(fù)律等。

　　六、健康教育
　　1.合理安排休息和活動急性期嚴(yán)格臥床，好轉(zhuǎn)出院后繼續(xù)臥床休息2～3個月，半年至1年內(nèi)避免重體力勞動。
　　2.避免誘因過勞、缺氧、營養(yǎng)不良、呼吸道感染、寒冷、酗酒等誘因。
　　3.堅持藥物治療，定期隨訪，病情變化時及時就醫(yī)。
　　例題：引起病毒性心肌炎最常見的是（　）
　　A.柯薩奇病毒A或B
　　B.巨細(xì)胞病毒
　　C.埃可病毒
　　D.脊髓灰質(zhì)炎病毒
　　E.流感病毒

　　 [答疑編號500697030414]
　　『正確答案』A

　　例題：女，17歲。1周前發(fā)熱，T38℃，伴有惡心、嘔吐、腹瀉，按腸炎治療好轉(zhuǎn)。近3天來感胸悶、憋氣、頭暈、乏力。查體：BP120／60mmHg，P100次／分，律齊，T36℃。雙肺清。心電圖示：I度房室傳導(dǎo)阻滯，普遍導(dǎo)聯(lián)T波倒置
　　1）導(dǎo)致該患者上述癥狀可能的原因是（　）
　　A.非ST段抬高型心肌梗死
　　B.擴(kuò)張型心肌病
　　C.病毒性心肌炎
　　D.自主神經(jīng)功能紊亂
　　E.縮窄性心包炎

　　 [答疑編號500697030415]
　　『正確答案』C

　　2）有助于該病診斷的檢查結(jié)果是（　）
　　A.CK、AST、LDH增高，
　　C-反應(yīng)蛋白增加，血清病毒中和抗體，補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)陽性
　　B.類風(fēng)濕因子滴度增高
　　C.抗核抗體熒光試驗陽性
　　D.抗鏈“O”測定陽性
　　E.白細(xì)胞增多，血沉減慢

　　[答疑編號500697030416]

　　『正確答案』A