第七節　原發性高血壓病人的護理

　　原發性高血壓系指病因未明的、以體循環動脈血壓升高為主要表現的臨床綜合征。長期高血壓可引起心、腦、。腎嚴重的并發癥，最終可導致這些器官的功能衰竭。原發性高血壓應與繼發性高血壓相區別，后者約占5%，其血壓升高是作為某些疾病的臨床表現之一。
　　目前，我國采用的國際上統一診斷標準，即在非藥物狀態下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

　　一、病因及發病機制
　　本病發生的原因和機制尚不完全清楚，目前認為是多種因素參與的結果。
　　（一）病因
　　1.體重超重和肥胖或腹型肥胖
　　中國成人正常體重指數（BMI：kg／m²）為19～24，體重指數≥24為超重，≥28為肥胖。人群體重指數的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。男性腰圍≥85cm、女性腰圍≥80cm者高血壓的危險為腰圍低于此界限者的3.5倍。
　　2.飲酒 男性持續飲酒者比不飲酒者4年內高血壓發生危險增加40%。
　　3.膳食高鈉鹽 大量研究表明，我國北方人群食鹽攝入量每人每天約12～18g，南方為7～8g，膳食鈉攝入量與血壓顯著相關性，北方人群血壓水平高于南方。
　　4.年齡與性別 高血壓患病率隨年齡而上升，35歲以后上升幅度較大。性別差異不大，雖然青年時期男性患病率高于女性，但女性絕經期后患病率又稍高于男性。
　　5.遺傳 父母均為高血壓者其子女患高血壓的概率明顯高于父母均為正常血壓者。
　　6.職業 腦力勞動者患病率高于體力勞動者，城市居民高于農民居民。
　　7.其他因素 吸煙、長期精神緊張、焦慮、長期的噪聲影響等均與高血壓的發生有一定關系。
　　（二）發病機制
　　1.中樞神經和交感神經系統的影響
　　反復的精神刺激和長期的過度緊張使大腦皮質興奮與抑制過程失調，皮質下血管運動中樞失去平衡，交感神經活動增強，引起全身小動脈收縮，外周血管阻力增加，血壓升高。
　　2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的影響
　　由腎小球旁細胞分泌的腎素，可將肝產生的血管緊張素原水解為血管緊張素Ⅰ，再經血管緊張素轉換酶的作用轉化為血管緊張素Ⅱ，后者有強烈的收縮小動脈平滑肌作用，引起外周阻力增加；還可刺激腎上腺皮質分泌醛固酮，使鈉在腎小管中再吸收增加，造成水鈉潴留，其結果均使血壓升高。
　　此外，血管內皮系統生成、激活和釋放的各種血管活性物質、胰島素抵抗所致的高胰島素血癥參與發病。
　　由腎小球旁細胞分泌的腎素， 經血管緊張素轉換酶的作用（肝產生）血管緊張素原-----水解為血管緊張素工-----------血管緊張素Ⅱ，血管緊張素Ⅱ-----強烈的收縮小動脈平滑肌作用，引起外周阻力增加；血壓升高刺激腎上腺皮質分泌醛固酮--水鈉潴留---血壓升高。

　　二、臨床表現
　　（一）一般表現
　　大多數病人起病緩慢，早期多無癥狀，偶于體檢時發現血壓升高，也可有頭痛、頭暈、眼花、乏力、失眠、耳鳴等癥狀。
　　（二）并發癥
　　血壓持續性升高，造成腦、心、腎、眼底等損傷，出現相應表現。
　　（三）高血壓急癥
　　1.高血壓危象 在高血壓病程中，血壓在短時間內劇升，收縮壓達260mmHg，舒張壓120mmHg以上，出現頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、惡心、嘔吐、視力模糊等征象。其發生機制是交感神經興奮性增加導致兒茶酚胺分泌過多。
　　2.高血壓腦病 是指血壓急劇升高的同時伴有中樞神經功能障礙如嚴重頭痛、嘔吐、神志改變，重者意識模糊、抽搐、昏迷。其發生機制可能為過高的血壓導致腦灌注過多，出現腦水腫所致。
　　3.老年人高血壓年齡超過60歲而達高血壓診斷標準者即為老年人高血壓。
　　（四）高血壓分類和危險度分層
　　1.高血壓分類 1999年，世界衛生組織和國際高血壓學會（WH0／ISH）提出新的高血壓分類標準，2005年中國高血壓防治指南修訂分類標準，它將18歲以上成人的血壓按不同水平分類。
　　當收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時，則以較高的分級為準。既往有高血壓病史者，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140／90mmHg，仍應診斷為高血壓。
　　2.高血壓危險度的分層 根據血壓水平結合危險因素及合并的器官受損情況將病人分為低、中、高、極高危險組。治療時不僅要考慮降壓，還要考慮危險因素及靶器官損害的預防及逆轉（表1-2-2）。
　　表1-2-2 按危險度分層，量化估計預后　　

　　心血管疾病危險因素：吸煙、高脂血癥、心血管疾病家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏體力活動、年齡男性＞55歲、女性＞65歲。
　　并存的臨床情況如心、腦血管病、腎病及糖尿病。

　　三、輔助檢查
　　1.心電圖 可見左心室肥厚、勞損。
　　2.X線檢查 胸片可見左心擴大。
　　3.超聲心動圖 左心室和室間隔肥厚，左心房和左心室腔增大。
　　4.眼底檢查 有助于對高血壓嚴重程度的了解。
　　5.動態血壓監測用小型便攜式血壓記錄儀測定24小時血壓動態變化，對高血壓的診斷有較高的價值。
　　6.實驗室檢查 血常規、尿常規、腎功能、血糖、血脂分析等。

　　四、治療原則
　　治療目標：使血壓下降到或接近正常范圍；防止和減少心腦血管及腎臟并發癥。降低病死率和病殘率。治療包括非藥物治療和藥物治療兩大類。
　　（一）非藥物治療
　　適合于各型高血壓病人，尤其是對第Ⅰ級高血壓如無糖尿病、靶器官損害的以此為主要治療。
　　1.減輕體重 減少熱量，膳食平衡，增加運動，BMI保持20～24kg／m²。
　　2.膳食限鹽 一般每人每天平均食鹽量降至6g。
　　3.減少膳食脂肪 補充適量優質蛋白質，多吃蔬菜和水果，應增加含鉀多、含鈣高的食物，如綠葉菜、鮮奶、豆類制品等。
　　4.增加及保持適當體力活動 一般每周運動3～5次，每次持續20～60分鐘。
　　5.減輕精神壓力，保持平衡心理。
　　6.戒煙、限酒 不吸煙；不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25g，女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。
　　（二）藥物治療
　　（三）用藥原則
　　1.原發性高血壓診斷一旦確立，通常需要終身治療（包括非藥物治療）。
　　2.藥物劑量一般從小劑量開始而逐漸增加，達到降壓目的后改用維持量以鞏固療效。
　　3.可采取聯合用藥的方法以增強藥物協同作用。
　　4.對一般高血壓病人來說，不必急劇降壓，以緩慢降壓為宜，也不宜將血壓降至過低，
　　一般年輕人控制在120～130／80mmHg，老年人可控制在140／90mmHg以下。
　　
　　五、護理措施
　　（一）一般護理
　　1.休息 早期病人宜適當休息。對血壓較高、癥狀較多或有器官損害表現者應充分休息。若通過治療血壓保持一般水平，臟器功能尚好者，除保證足夠睡眠外，可適當參加力所能及的工作和體力勞動以及體育鍛煉，避免長期靜坐或休養。散步、做操、練氣功和打太極拳可疏通經絡，調和氣血有助于控制血壓。
　　2.飲食 注意飲食調節，以低鹽、低動物脂肪飲食為宜，避免高膽固醇食物，多食含維生素和蛋白質食物，食油選用豆油、菜油、麻油或玉米油，避免進食花生油和椰子油。對體重超標準者飲食宜清淡、適當控制食量和總熱量。不酗酒，不吸煙。
　　3.心理護理 了解病人性格特征和有無引起精神緊張的心理社會因素，幫助病人理解精神刺激和有害性格與原發性高血壓的關系。訓練自己善于控制情緒，養成開朗的性格，有心事向親人或知心朋友傾訴，以分憂解難，減輕心理壓力和矛盾沖突。
　　（二）病情觀察
　　1.要在固定條件下測量血壓，測前靜坐（或臥）30分鐘。
　　2.當收縮壓超過200mmHg，應及時與醫師聯系給予必要處理。
　　3.如發現血壓急劇升高，病人出現頭痛、嘔吐等癥狀、應考慮發生高血壓腦病或高血壓危象之可能，于通知醫師的同時，準備快速降壓藥物、脫水劑和止驚劑備用。
　　（三）用藥護理
　　藥物一般從小量開始，可聯合數種藥物，以增強療效，減少副作用，應遵醫囑調整劑量，不得白行增減和撤換藥物，一般病人需長期服藥；降壓不宜過快過低，因可減少組織血液供應，尤其老年人，可因血壓過低而影響腦部供血；
　　某些降壓藥物可造成直立性低血壓，應指導病人在改變體位時要動作緩慢；當出現頭暈、眼花、惡心、眩暈時，應立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應。

　　六、健康教育
　　1.限制鈉攝入 攝入鈉鹽＜6g／d，可減少水鈉潴留，減輕心臟負荷，降低外周阻力，達到降低血壓，改善心功能的目的。
　　2.減輕體重 血壓與體重指數【BMI＝體重（kg）／身高（m²）】成正相關，特別是向心性肥胖，可使血容量增加、內分泌失調，是高血壓的重要危險因素，應限制病人每日攝入總熱量，以達到控制和減輕體重的目的。
　　3.適當運動 運動時（如跑步、行走、游泳）收縮壓升高，伴心排出量和心率的增高，但舒張壓不升高，靜息一段時間后，血壓下降，心排出量和心率增加的幅度下降。
　　4.堅持合理服藥 可用鎮靜劑，因人而異確定服藥時間，提供藥物說明書，注意藥物不良反應，并教會病人自己觀察用藥后的反應。忌飲酒。
　　5.避免誘因 情緒激動、精神緊張、身心過勞、精神創傷等可使交感神經興奮、血壓上升，故應指導病人自己控制情緒、調整生活節奏；寒冷的刺激可使血管收縮、血壓升高，冬天外出時注意保暖，室溫不宜過低；保持大便通暢，避免劇烈運動和用力咳嗽，以免發生腦血管意外；生活環境應安靜，避免噪音刺激和引起精神過度興奮的活動。
　　6.需要注意的安全事項 避免突然改變體位，不用過熱的水洗澡和蒸汽浴，禁止長時間站立。
　　7.教病人自測血壓 每日定時、定位測量血壓，定期復查，病情變化時立即就醫。
　　8.注意需要就醫的癥狀 胸痛、水腫、鼻出血、血壓突然升高、心悸、劇烈頭痛、視物模糊、惡心嘔吐、肢體麻木、偏癱、嗜睡、昏迷等。
　　例題：
　　A.收縮壓130～139mmHg，舒張壓85～89mmHg
　　B.收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99mmHg
　　C.收縮壓160～179mmHg，舒張壓100～109mmHg
　　D.收縮壓140～149mmHg，舒張壓90～94mmHg
　　E.收縮壓≥140mmHg，舒張壓 <90mmHg
　　1）Ⅰ級高血壓是（　）

　　 [答疑編號500697030501]
　　『正確答案』B

　　2）單純收縮期高血壓是（　）

　　 [答疑編號500697030502]
　　『正確答案』E

　　3）血壓正常高限是（　）

　　 [答疑編號500697030503]
　　『正確答案』A