第二章　呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)　常見癥狀護理

　　本節(jié)考點：
　�。�1）咳嗽、咳痰的護理
　�。�2）咯血的護理
　�。�3）肺源性呼吸困難的護理

　　一、咳嗽、咳痰的護理
　　咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是呼吸道黏膜受刺激引起的一種防御動作，借以清除呼吸道分泌物和防御異物吸入。咳嗽的性質(zhì)、音色、時間與節(jié)律等隨病因不同而異�？忍祫t是借助支氣管黏膜上皮纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。痰是由支氣管黏膜的分泌物或肺泡的滲出物形成，痰的性狀、氣味對診斷有一定的幫助，以及痰量的增減反映感染的加劇或緩解。
　　（一）原因
　　1.細(xì)菌、病毒感染　如急、慢性呼吸道感染、肺炎、肺結(jié)核、慢性咽喉炎等。
　　2.理化因素吸入或刺激　如吸入塵埃、刺激性氣體、過冷或過熱的空氣。氣管支氣管受壓或痙攣如氣管異物、支氣管哮喘、支氣管肺癌等。
　　3.其他胸膜炎引起胸膜受刺激、肺水腫、肺淤血、食管、胃等刺激也可引起咳嗽。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.咳嗽的性質(zhì)：
　　無痰或痰量極少的咳嗽為干性咳嗽，多見于咽炎、上呼吸道炎癥、氣管異物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽為濕性咳嗽。以慢性支氣管炎及支氣管擴張最常見。
　　2.咳嗽的時間：
　　突然發(fā)作---多與異物吸入及過敏有關(guān)；
　　慢性連續(xù)性咳嗽---常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等；
　　夜間咳嗽明顯--多見于左心衰竭、肺結(jié)核。
　　3.咳嗽的音色：
　　嘶啞性咳嗽---多見于聲帶發(fā)炎、喉炎、喉結(jié)核、喉腫物、喉返神經(jīng)麻痹等；
　　犬吠樣咳嗽--會厭、喉部疾患或氣管受壓；
　　金屬音調(diào)咳嗽--見于縱隔腫瘤、支氣管腫物。
　　聲音微弱--見于聲帶麻痹或極度衰竭者。
　　4.咳嗽、咳痰與體位：
　　咳嗽常于清晨或變動體位時加劇，同時痰量較多。多見慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等疾病。
　　5.痰的性狀、量及氣味
　�。�1）性狀
　　白色泡沫或黏液痰轉(zhuǎn)為黃色提示有細(xì)菌性感染；
　　草綠色痰多為綠膿桿菌感染；
　　鐵銹樣痰多為肺炎鏈球菌感染；
　　紅棕色膠凍狀痰多與肺炎克雷伯桿菌感染有關(guān)；
　　痰中呈紅色或紅棕色常見于支氣管擴張、肺癌、肺結(jié)核；
　　紅褐色或巧克力色痰考慮阿米巴肺膿腫；
　　果醬樣痰多為肺吸蟲病；
　　粉紅色泡沫痰提示急性左心衰竭；
　　咳出的痰液有惡臭氣味提示是厭氧菌感染。
　　灰黑色痰多與大氣污染或肺塵埃沉著癥有關(guān)。
　　（2）痰量：24小時咳痰量＞100ml為大量咳痰。
　　肺膿腫的典型癥狀咳大量痰，痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象，上層為泡沫，中層為漿液，下層為膿液及壞死性物質(zhì)。
　　6.注意觀察有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等伴隨癥狀。
　　（三）護理措施
　　1.避免誘因　注意保暖。避免塵埃與煙霧等刺激，避免劇烈運動、進出空氣污染的公共場所等。避免應(yīng)用引起咳嗽的藥品及物品，如出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即停用。
　　2.保持室內(nèi)空氣新鮮流通。維持室溫在18～20℃和濕度50%～60%，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。
　　3.給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食。避免油膩、辛辣等刺激性食物，少食多餐。多飲水，每日飲水量保持在1500ml以上，利于痰液稀釋和排出。
　　4.觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、性狀，以及正確收集痰標(biāo)本，及時送檢，為診斷和治療提供可靠的依據(jù)。
　　5.促進排痰　遵醫(yī)囑用祛痰藥，還可應(yīng)用以下措施：
　�。�1）指導(dǎo)有效的咳嗽：適用于神志清醒并能咳嗽的病人。
　　方法：取舒適體位，先行5～6次深呼吸，然后于深吸氣末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，將痰咳到咽部附近，再用力咳嗽將痰排出；或病人取坐位，雙腳著地，雙手環(huán)抱一枕頭頂住腹部（促使膈肌上升），咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。
　�。�2）拍背與胸壁震蕩：對于長期臥床、排痰無力病人。
　　方法：病人取側(cè)臥位，護士指關(guān)節(jié)微屈，手呈杯狀，從肺底由外向內(nèi)、由下向上輕拍胸壁，震動氣遭，邊拍邊鼓勵病人咳嗽，以利痰液排出。
　�。�3）濕化呼吸道：適用于痰液黏稠不易咳出者。
　　方法：常用蒸氣吸入或超聲霧化吸入，氣管切開者可于插管內(nèi)滴液，達到濕化氣道、稀釋痰液的目的。濕化呼吸道應(yīng)注意：
　　1）防止窒息：操作后應(yīng)幫助病人翻身、拍背，及時排痰，尤其是體弱、無力咳嗽者。
　　2）避免濕化過度：防止引起黏膜水腫、氣道狹窄，呼吸道阻力增加，甚至誘發(fā)支氣管痙攣。
　　3）控制濕化溫度：溫度過高引起呼吸道燒傷；溫度過低可誘發(fā)哮喘、寒戰(zhàn)反應(yīng)。一般應(yīng)控制濕化溫度在35～37℃。
　　4）防止感染：定期進行裝置、病房環(huán)境消毒，嚴(yán)格無菌操作，加強口腔護理。
　　5）觀察各種吸入藥物的副作用。
　　（4）體位引流：適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴張、肺膿腫等病人。
　　（5）機械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難、無力咳痰的病人，尤其是昏迷或已行氣管切開、氣管插管的病人。
　　6.預(yù)防并發(fā)癥　密切觀察病人的表情、神志、生命體征，加強口腔護理，餐前及排痰后應(yīng)充分漱口；長期臥床、昏迷病人，每2小時翻身1次，每次翻身前后注意拍背、吸痰，以免口腔分泌物進入支氣管造成窒息。如病人突然出現(xiàn)煩躁不安、神志不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應(yīng)考慮窒息的發(fā)生。及時采用機械吸痰，作好搶救準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備氣管切開物品，積極配合搶救工作。
　　7.緩解焦慮　情緒幫助病人熟悉、適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境和生活特點，放松緊張情緒。幫助病人了解咳嗽、咳痰的病因、誘因及治療方法，避免誘因，掌握有效咳嗽、定期翻身、體位引流等方法和注意事項，合理用藥，緩解癥狀，增強戰(zhàn)勝疾病的信心
　　例題：
　　下列咳嗽、咳痰護理措施中，錯誤的是
　　A.保持室內(nèi)空氣新鮮、清潔
　　B.咳膿痰者注意口腔護理
　　C.痰稠不易咳出時應(yīng)多飲水
　　D.協(xié)助痰多的臥床病人翻身
　　E.痰多體弱無力咳嗽者施行體位引流

　　 [答疑編號500697020101]
　　『正確答案』E

　　關(guān)于痰液在各種肺部疾病中的表現(xiàn)，下列哪項不正確
　　A.慢性支氣管炎咳白色泡沫痰
　　B.支氣管擴張癥咳大量膿痰
　　C.肺炎球菌肺炎咳鐵銹色痰
　　D.克雷伯桿菌肺炎咳粉紅色泡沫痰
　　E.阿米巴膿腫咳巧克力色痰

　　 [答疑編號500697020102]
　　『正確答案』D

　　二、咯血的護理
　　氣管、支氣管、肺組織的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血�？┭�大多數(shù)是由于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病引起。
　　臨床上咯血量分為痰中帶血、少量咯血＜1OOml／d、中等量咯血100～500ml／d、大量咯血＞50Oml／d，或一次300～500ml�？┭�量的多少與受損血管的性質(zhì)及數(shù)量有直接關(guān)系，而與疾病嚴(yán)重程度不完全相關(guān)。
　　（一）病因
　　1.呼吸系統(tǒng)疾病　支氣管擴張、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌、急性支氣管感染、肺炎等。
　　2.心血管疾病　風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰等。
　　3.其他 如血液病等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　咯血先兆：咯血前常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆觀察：咯出的血色多為鮮紅，伴泡沫或痰，呈堿性�？┭獣r除有原發(fā)病的體征外，可有出血部位呼吸音的減弱和（或）濕啰音，大咯血病人常有緊張不安、血壓下降等表現(xiàn)。咯血的主要并發(fā)癥：休克和窒息。
　　窒息的先兆表現(xiàn)：大咯血時出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、喉部有痰鳴音或噴射性大咯血突然中止，多是窒息的先兆表現(xiàn)。
　　窒息的表現(xiàn)：若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、抽搐、大汗淋漓、牙關(guān)緊閉或神志突然喪失，提示發(fā)生窒息，如不及時搶救可因此而死亡。
　　（三）護理措施
　　1.心理護理　病人咯血時護士應(yīng)給予細(xì)致觀察與護理，使之有安全感，并做必要的解釋，取得病人配合治療。
　　2.安靜休息：避免不必要的交談，一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對肺結(jié)核病人還可防止病灶擴散。
　　3.藥物應(yīng)用
　�。�1）止血藥物：咯血量較大者常用垂體后葉素5～1OU加入10%葡萄糖液4Oml緩慢靜脈推注，或繼續(xù)用垂體后葉素10～20U加入10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。但該藥有收縮血管和子宮平滑肌的作用，因此冠心病、高血壓及妊娠者禁用。
　�。�2）鎮(zhèn)靜劑：對煩躁不安者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～1Omg肌注。禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。
　�。�3）鎮(zhèn)咳劑：咯血伴劇烈咳嗽時可用鎮(zhèn)咳劑，必要時可用可待因口服或皮下注射，但年老體弱、肺功能不全者慎用。
　　4.飲食
　　大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。
　　5.窒息的預(yù)防及搶救配合
　　（1）密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。應(yīng)向病人說明咯血時不要屏氣，應(yīng)盡量將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息。
　　（2）準(zhǔn)備好搶救用品，一旦出現(xiàn)窒息，立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利于血塊排出。
　�。�3）氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸。給予高流量吸氧，按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。

　　三、肺源性呼吸困難的護理
　　肺源性呼吸困難是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自感空氣不足、呼吸費力，通氣，換氣功能障礙，并伴有呼吸的頻率、深度與節(jié)律異常，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動、張口或端坐呼吸。
　　（一）分型與病因：
　　臨床上可分三種類型：
　　1.吸氣性呼吸困難　特點：以吸氣困難為特點，重癥者可出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時明顯下陷，并常伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。原因: 上呼吸道狹窄梗阻有關(guān)。
　　多見于：喉水腫、痙攣，氣管異物、氣管受壓或腫瘤等引起的上呼吸道狹窄梗阻有關(guān)。
　　2.呼氣性呼吸困難　特點：以呼氣費力，呼氣時間延長伴有廣泛哮鳴音為特點，原因：由肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣狹窄所致。
　　多見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。
　　3.混合性呼吸困難　特點：吸氣和呼氣均感費力，呼吸淺而快。常伴有呼吸音減弱或消失，原因：由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。
　　多見于：重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.分度分為輕、中、重三度。
　　（1）輕度：重體力活時出現(xiàn)呼吸困難。
　　（2）中度：輕微體力活動如日常活動、走路等時出現(xiàn)呼吸困難。
　�。�3）重度：在安靜休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。表現(xiàn)為端坐呼吸，平臥時呼吸困難加重。
　　2.呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變 如慢性阻塞性肺氣腫，當(dāng)出現(xiàn)肺性腦病時，呼吸節(jié)律發(fā)生變化；呼吸中樞受抑制時可表現(xiàn)呼吸頻率減慢；酸中毒可引起呼吸加深且稍快。肺氣腫等慢性病引起的呼吸困難逐漸發(fā)生；肺不張、大量胸腔積液時呼吸困難突然發(fā)生。
　　3.伴隨癥狀 可有咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、神志改變等
　　（三）護理措施
　　1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，哮喘病人室內(nèi)避免有過敏原，如塵螨、花粉、刺激性氣體等。嚴(yán)重呼吸困難者取半坐位或端坐位，設(shè)置跨床小桌，以便病人伏桌休息，避免緊身衣服或過厚的被蓋防止加重病人胸部壓迫感。減少不必要的談話，以減少耗氧量。
　　2.每日攝入高熱量、高維生素、易消化的飲食，避免刺激性強、易于產(chǎn)氣的食物，防止便秘、腹脹影響呼吸。補充足夠水分，防止痰液黏稠。
　　3.及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并作好口腔護理，每日清潔口腔2～3次。
　　4.增加對因呼吸困難可引起煩躁不安、恐懼的病人巡視次數(shù)，傾聽病人的訴說，適當(dāng)安慰，以緩和其緊張情緒，增強安全感。
　　5.氧氣療法:是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的方法。可根據(jù)病情及血氣分析結(jié)果合理用氧。
　　吸氧方式：缺氧嚴(yán)重而無二氧化碳潴留者，可用面罩給氧
　　1）病人血氣分析Pa0₂在6.7～8.OkPa（50～60mmHg），PaC0₂在6.7kPa（50mmHg）以下，
　　可用一般流量（2～4L／min），氧濃度（29%～37%）給氧；
　　2）如果病人Pa0₂在5.3～6.7kPa（40～50mmHg），PaC0₂正常，可間歇高流量（4～6L／min）高濃度（45%～53%）給氧。
　　3）如缺氧同時有二氧化碳潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。
　　4）如果病人Pa0₂低于8.0kPa（60mmHg），PaC0₂在6.7kPa（50mmHg）以上時，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L／min），低濃度（25%～29%）持續(xù)給氧，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留。
　　6.對于輕、中度的病人應(yīng)合理安排休息和活動量，有計劃地增加運動量和改變運動方式，如散步、慢跑、太極拳、體操等，提高肺活量，逐漸恢復(fù)正�；顒�。
　　例題：
　　常表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難的疾病是
　　A.氣管異物
　　B.肺梗阻
　　C.支氣管哮喘
　　D.嚴(yán)重的肺炎
　　E.肺結(jié)核

　　 [答疑編號500697020103]
　　『正確答案』C

　　下列表現(xiàn)屬于重度呼吸困難的是
　　A.在重體力活動中出現(xiàn)呼吸困難
　　B.在走路時出現(xiàn)呼吸困難
　　C.在上樓梯時出現(xiàn)呼吸困難
　　D.在爬山時出現(xiàn)呼吸困難
　　E.在平臥位時呼吸困難加重，坐起時減輕

　　[答疑編號500697020104]
　　『正確答案』E