第十七章　危重病人的搶救和護(hù)理

 　　重要知識(shí)點(diǎn)：
　　1.常用搶救技術(shù)
　　2.危重病人的護(hù)理
　　對(duì)危重病人的搶救是醫(yī)療護(hù)理工作中重要任務(wù)，在搶救過(guò)程中需要爭(zhēng)分奪秒。因此，必須在思想上、組織上、物質(zhì)上、技術(shù)上做好充分準(zhǔn)備，并且需要常備不懈，只有這樣才能在遇有急危重病人時(shí)，當(dāng)機(jī)立斷、全力以赴，積極進(jìn)行搶救，以挽救病人的生命。
　　

第一節(jié)　常用搶救技術(shù)

　　一、心肺復(fù)蘇技術(shù)
　　心肺復(fù)蘇指心跳和（或）呼吸驟停者在開(kāi)放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。其主要目標(biāo)是對(duì)心、腦及全身重要器官供氧，延長(zhǎng)機(jī)體耐受臨床死亡的時(shí)間。包括開(kāi)放氣道（airway，A）、人工呼吸（breathing，B）、胸外心臟按壓（circulation，C）三個(gè)步驟。心肺復(fù)蘇是最主要的急救技術(shù)之一，可挽救眾多心臟驟停病人的生命。
　　（一）心臟驟停的原因
　　許多原因可引起心臟驟停，常見(jiàn)原因分為兩類(lèi)：
　　1.心源性心臟驟停由心臟本身的病變所致，如心肌梗死、病毒性心肌炎、傳導(dǎo)阻滯等。
　　2.非心源性心臟驟停由其他疾患或因素影響心臟所致。包括：
　　（1）突然的意外事故：如電擊、溺水、自溢、嚴(yán)重創(chuàng)傷；
　　（2）藥物中毒或過(guò)敏：如銻劑、洋地黃類(lèi)、青霉素；
　　（3）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)：如高血鉀、低血鉀、酸中毒；
　　（4）手術(shù)和麻醉意外：如心臟直視手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、麻醉藥過(guò)量；
　　（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：如腦血管意外、腦炎。
　　（二）心臟驟停的臨床診斷
　　1.主要征象
　　（1）突然意識(shí)喪失：輕搖、輕拍、呼喊病人無(wú)反應(yīng)。
　　（2）大動(dòng)脈搏動(dòng)消失：選用頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈。頸動(dòng)脈于喉結(jié)旁開(kāi)1～2cm處；股動(dòng)脈位于股三角區(qū)，可在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)觸摸有無(wú)搏動(dòng)。因頸動(dòng)脈淺表且頸部暴露，易于迅速判斷。
　　符合上述標(biāo)準(zhǔn)即可作出心臟驟停的診斷，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
　　2.其他癥狀
　　（1）呼吸停止：搶救者頭側(cè)向病人胸部，眼觀察病人胸部有無(wú)起伏，耳貼近病人口鼻部，聽(tīng)有無(wú)氣流聲，面部感覺(jué)有無(wú)呼吸道氣體流出，以此作出判斷。
　　（2）瞳孔散大：須注意循環(huán)完全停止后超過(guò)1分鐘才會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，且有些病人可始終無(wú)瞳孔散大現(xiàn)象，同時(shí)藥物對(duì)瞳孔的改變也有一定影響。
　　（3）皮膚蒼白或發(fā)紺：一般以口唇和指甲等末梢處最明顯。
　　（4）心尖搏動(dòng)及心音消失：聽(tīng)診無(wú)心音。心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)或心室停頓，偶爾呈緩慢而無(wú)效的心室自主節(jié)律（心電-機(jī)械分離）。
　　（5）傷口不出血；
　　（三）心肺復(fù)蘇（CPR）步驟
　　1.A（airway）保持氣道通暢 病人仰臥，頭偏向一側(cè)；清除口鼻分泌物、嘔吐物、異物；松開(kāi)領(lǐng)扣、領(lǐng)帶、腰帶等；打開(kāi)氣道是解除呼吸道阻塞的重要技術(shù)。
　　（1）仰面抬頦法：搶救者一手置于前額，手掌用力向后壓使其頭部后仰，另一手指置于病人的下頜骨下方，將頜部向前抬起。解除舌后墜效果最佳。
　　（2）仰頭抬頸法：搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚(yú)際肌側(cè)按病人前額，使其頭后仰，頸部上托。頭、頸部損傷病人禁用。
　　（3）托下頜法：搶救者雙肘置病人頭部?jī)蓚?cè)，將雙手示、中、無(wú)名指放在病人下頜角后方，向前抬起下頜，雙拇指推開(kāi)病人口唇，用手掌根部及腕部使頭后仰。適用于懷疑有頸部損傷病人。
　　習(xí)題：
　　為心肺復(fù)蘇病人開(kāi)放氣道時(shí)行仰頭—抬頦的作用是：
　　A.防止頸部肌肉無(wú)力
　　B.便于清除口腔異物
　　C.防止假牙脫落
　　D.減少痰液分泌
　　E.解除呼吸道阻塞

　　 [答疑編號(hào)500696170101]
　　『正確答案』E

　　2.B（breathing）人工呼吸恢復(fù)病人自主呼吸的方法。
　　（1）口對(duì)口人工呼吸：人工呼吸的首選方法。
　　方法：搶救者用保持病人頭后仰手的拇、示指捏住病人鼻孔，吸一口氣，屏氣，雙唇包住病人口部（不留空隙），用力吹氣，吹氣畢，松開(kāi)口鼻。
　　有效指標(biāo)：病人胸部起伏，且呼氣時(shí)昕到或感到有氣體逸出。
　　注意：首次吹氣以連吹兩口為宜；防止吹氣時(shí)氣體從口鼻逸出；頻率成人為14～16次／分；每次吹氣量約為800ml。
　　（2）口對(duì)鼻人工呼吸：用于嬰幼兒、口腔嚴(yán)重?fù)p傷或牙關(guān)緊閉者。
　　習(xí)題：
　　口對(duì)口人工呼吸，每次吹氣量約為：
　　A.200ml
　　B.400ml
　　C.600ml
　　D.800ml
　　E.1000ml

　　 [答疑編號(hào)500696170102]
　　『正確答案』D

　　3.C（circulation）人工循環(huán) 用人工的方法促進(jìn)血液在血管內(nèi)流動(dòng)，使氧氣運(yùn)送到全身各臟器。其主要方法是胸外心臟按壓術(shù)。操作要點(diǎn)：
　　（1）按壓部位：胸骨中、下1／3交界處。
　　（2）按壓手法：搶救者站或跪于病人側(cè)，左手掌根部置于按壓部位，右手掌壓在左手背上，雙肘關(guān)節(jié)伸直，垂直向下用力按壓。
　　（3）按壓深度：胸骨下陷3～5cm。
　　（4）按壓頻率：80～100次／分鐘。
　　（5）按壓和放松時(shí)間比為1：2。
　　（6）人工呼吸與胸外心臟按壓比例：?jiǎn)稳伺c雙人操作均為2：30。
　　（7）有效指標(biāo)：大動(dòng)脈可捫及搏動(dòng)，收縮壓在60mmHg（8.0kPa）以上；皮膚、黏膜色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；散大的瞳孔縮小；自主呼吸恢復(fù)；昏迷變淺，神經(jīng)反射出現(xiàn)。
　　（8）注意事項(xiàng)；①部位準(zhǔn)確：過(guò)高可傷及大血管，偏離胸骨可能引起肋骨骨折；過(guò)低可傷及腹部臟器或引起胃內(nèi)容物反流；②手法準(zhǔn)確：確保按壓力垂直作用于病人胸骨；兩手指不能觸及病人胸壁，可兩手手指均后翹或兩手手指相互交叉；放松時(shí)，搶救者的手掌不能離開(kāi)按壓部位，以免造成錯(cuò)位；③壓力適當(dāng)：過(guò)重易造成損傷；過(guò)輕起不到應(yīng)有作用；④操作中途換人應(yīng)在心臟按壓、吹氣間隙進(jìn)行，不得使搶救中斷時(shí)間超過(guò)5～7s。