第四節　甲狀腺功能減退癥病人的護理

　　概述：簡稱甲減，是由多種原因引起的TH合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病。
　　按起病年齡分為3型：
　　呆小病
　　幼年型甲減
　　成年型甲減
　　特點：粘液性水腫為典型表現
　　
　　一、病因
　　1.原發性甲狀腺功能減退癥：多數為甲狀腺本身疾病所引起
　　病因：炎癥（自身免疫反應或病毒感染等）
　　放療（如¹³¹Ⅰ治療等）
　　甲狀腺大部或全部手術切除后
　　缺碘
　　遺傳因素
　　甲狀腺內廣泛轉移性癌等
　　2.垂體性甲減 原因：腫瘤
　　手術
　　放療
　　產后垂體缺血性壞死等
　　導致垂體TSH不足而繼發甲狀腺功能減退癥
　　3.下丘腦性甲減：罕見
　　4.甲狀腺激素不敏感綜合征：少見
　　
　　二、臨床表現：
　　1.一般表現　1）畏寒、少汗、乏力、少言
　　2）體溫偏低、動作緩慢
　　3）食欲減退而體重無明顯減輕。
　　4）典型粘液性水腫表現：表情淡漠，眼瞼水腫，面色蒼白，唇厚舌大
　　皮膚干燥、增厚、粗糙、脫屑
　　毛發脫落，眉毛稀疏（外1／3脫落）
　　少數病人指甲厚而脆，多裂紋，踝部呈非凹陷性水腫。
　　手足掌面呈姜黃色。
　　2.各系統表現　
　　①精神神經表現：記憶力減退、智力低下、反應遲鈍
　　嗜睡、精神抑郁、有神經質表現
　　嚴重者發展為猜疑型精神分裂癥
　　后期呈癡呆、幻覺、木僵、昏睡或驚厥
　　粘蛋白沉積可致小腦功能障礙，出現共濟失調、眼球震顫等
　　②心血管系統表現：竇性心動過緩
　　心濁音界擴大、心音減弱。
　　超聲檢查可發現心包積液、胸腔或腹腔積液
　　久病者由于血膽固醇增高，易并發冠心病
　　③消化系統表現：畏食、腹脹、便秘等
　　嚴重者可出現麻痹性腸梗阻或粘液水腫性巨結腸
　　由于胃酸缺乏或維生素B₁吸收不良，可導致缺鐵性貧血或惡性貧血。
　　④呼吸系統表現：肺泡通氣量減少
　　呼吸肌功能障礙
　　氧分壓降低，呈缺氧狀態。
　　⑤內分泌系統表現：性欲減退
　　女性常月經過多、經期延長和不育
　　男性出現陽痿
　　⑥肌肉與關節表現：肌肉軟弱乏力
　　寒冷時可有暫時性肌強直、痙攣、疼痛等。
　　3.粘液性水腫昏迷：
　　誘發因素：寒冷、感染、手術
　　嚴重軀體疾病
　　中斷TH替代治療和使用麻醉、鎮靜劑
　　表現：嗜睡
　　低體溫（體溫＜35℃）
　　呼吸減慢，心動過緩，血壓下降。
　　四肢肌肉松弛，反射減弱或消失
　　甚至昏迷、休克，心腎功能不全而危及生命
　　
　　三、輔助檢查
　　1.一般檢查　①輕、中度貧血
　　②血糖正常或偏低
　　③血膽固醇、甘油三酯常增高
　　2.甲狀腺功能檢查　①血清TSH升高：最敏感的診斷指標
　　②血TT4（或FT4）：降低。早于TT3（或FT3）
　　③血TT3（或FT3）：下降。僅見于后期或病重者
　　④甲狀腺攝131Ⅰ率：降低
　　3.判定病變部位的檢查　
　　①血TSH：原發性甲減者增高
　　下丘腦-垂體性甲減---常降低
　　②TRH興奮試驗：血清TSH無升高反應者提示垂體性甲減；
　　延遲升高者為下丘腦性甲減；
　　如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原發性甲減
　　③血清T3、T4增高
　　血清TSH基值或對TRH興奮試驗反應正常或增高，臨床無甲亢表現，提示為TH不敏感性甲減。
　　④影像學檢查：有助于異位甲狀腺、下丘腦-垂體病變等的確定
　　4.病因檢查：　甲狀腺微粒體抗體
　　甲狀腺球蛋白抗體增高-------------表明原發性甲減是由自身免疫性甲狀腺病所致。
　　
　　四、治療原則：主要是對癥處理和甲狀腺素替代治療。
　　1甲狀腺制劑替代治療：
　　適用:各種類型的甲減，永久性甲減病人需終身服用
　　常用藥:左甲狀腺素（L-T4）口服。
　　治療目標:用最小劑量糾正甲減而不產生明顯不良反應，使血TSH值恒定在正常范圍（0.5～5.0mU／L）內
　　
　　五、護理問題
　　1.活動無耐力　與甲狀腺激素合成分泌不足有關
　　2.體溫過低　與機體基礎代謝率降低有關
　　3.有皮膚完整性受損的危險　與皮膚組織營養障礙有關
　　4.社交障礙　與甲狀腺功能低下致精神情緒改變有關
　　5.便秘　與胃酸缺乏或維生素B₁₂吸收不良有關
　　6.潛在并發癥：粘液性水腫昏迷
　　
　　六、護理措施
　　1.一般護理　①給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食，鼓勵病人攝取足夠水分以防止脫水。
　　②調節室溫在22～23℃之間，加強保暖。
　　③加強皮膚護理
　　2.心理護理　
　　3.便秘的護理　①創造良好的排便環境，養成規律排便的習慣
　　②指導病人每日進行適度的運動
　　③多食粗纖維食物，攝入足夠的水分
　　④必要時根據醫囑給予輕瀉劑
　　4.病情觀察　
　　5.用藥護理　
　　①指導病人按時服用左甲狀腺素
　　②注意遵醫囑的劑量準確給藥，不可任意減量或增量
　　③服用利尿劑時，需記錄24小時液體出入量
　　④替代治療效果最佳的指標為血TSH恒定在正常范圍內，應告知長期替代者每6～12個月檢測1次。
　　6.粘液性水腫昏迷的護理　
　　①迅速建立靜脈通道
　　A按醫囑補充甲狀腺素：靜脈注射左甲狀腺素至病人清醒后改口服左甲狀腺素片
　　B靜滴氫化可的松200～300mg，待病人清醒及血壓穩定后遵醫囑減量
　　C每日靜脈滴注5%～10%葡萄糖鹽水500～1000ml，必要時輸血
　　②注意：保暖
　　保持呼吸道通暢
　　及時吸氧
　　必要時配合醫生行氣管插管或氣管切開術
　　③監測病情：生命體征、尿量及水、電解質、酸堿平衡、動脈血氣分析的變化，記錄液體出入量
　　④其他：控制感染、配合休克、昏迷的搶救
　　
　　七、健康教育
　　1.告知病人發病原因及自我護理的注意事項
　　2.做好個人衛生，冬季要注意保暖
　　3.對需終生替代治療者，向其解釋終生服藥的重要性和必要性，不可隨意停藥或變更劑量，以防導致心血管疾病等嚴重后果
　　4.指導病人自我監測甲狀腺素服用過量的癥狀