第十八節　原發性支氣管肺癌病人的護理

　　肺癌多數起源于支氣管黏膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。發病大多在40歲以上，以男性多見，男女之比約（3～5）：1。

　　一、病因與分類
　　（一）病因
　　尚不完全明確，認為與下列因素有關：
　　1.長期大量吸煙　資料表明，多年每日吸煙達40支以上者，肺鱗癌和小細胞癌的發病率比不吸煙者高4～10倍。
　　2.化學和放射性物質的致癌作用　某些工業部門和礦區職工，肺癌的發病率較高，可能與長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質等有關。
　　3.體內因素　如免疫狀態、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等，也對肺癌的發生產生影響。
　　4.生物學方面　近年來的研究表明，p53基因、轉化生長因子β₁，基因、mm23-H₁基表達的變化及基因突變與肺癌的發病有密切的聯系。
　　（二）分類
　　按細胞類型分為下列四種類型：
　　1.鱗狀細胞癌（鱗癌）　約占50%。50歲以上的男性占大多數。
　　2.小細胞癌（未分化小細胞癌）　發病率比鱗癌低，發病年齡較輕，多見于男性，惡性程度高，生長快，較早出現淋巴和血行轉移，對放射和化學藥物治療雖較敏感，但在各型肺癌中預后最差。
　　3.腺癌　發病年齡較小，女性相對多見。
　　4.大細胞癌　較少見，多為中心型。
　　（三）轉移途徑
　　包括直接擴散；淋巴轉移（常見的擴散途徑）；血行轉移。

　　二、臨床表現
　　與肺癌的部位、大小，是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移等密切相關。
　　1.早期　特別是周圍型肺癌多無癥狀。癌腫增大后，常出現刺激性咳嗽，痰中帶血點、血絲或斷續地少量咯血；大量咯血則很少見。少數肺癌病人由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現胸悶、哮鳴、氣促、發熱和胸痛等癥狀。
　　2.晚期　肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發生遠處轉移時，可發生與受累組織相關的征象：①壓迫或侵犯膈神經：同側膈肌麻痹；②壓迫或侵犯喉返神經：聲帶麻痹、聲音嘶啞；③壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高；④侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促；⑤癌腫侵犯胸膜及胸壁：有時可引起持續性劇烈胸痛；⑥侵入縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難；⑦上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤：可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動靜脈、臂叢神經、頸交感神經等而產生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運動障礙，同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征（Horner征）。
　　3.非轉移性的全身癥狀　如骨關節綜合征（杵狀指、骨關節痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。

　　三、輔助檢查
　　1.胸部X線檢查　在肺部可見塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。若有支氣管梗阻，可見肺不張；若腫瘤壞死液化，可見空洞。
　　2.痰細胞學檢查　起源于較大支氣管的中央型肺癌，表面脫落的癌細胞隨痰咳出，若痰中找到癌細胞即可明確診斷。
　　3.支氣管鏡檢查　診斷中心型肺癌的陽性率較高，可在支氣管腔內直接看到腫瘤大小、部位及范圍，并可取或穿刺組織作病理學檢查，亦可經支氣管取腫瘤表面組織或支氣管內分泌物進行細胞學檢查。
　　4.其他　縱隔鏡、放射性核素掃描、經胸壁穿刺活組織、轉移病灶活組織檢查、胸水檢查等。

　　四、治療原則
　　綜合治療，以手術治療為主，結合放射、化學藥物、中醫中藥以及免疫治療等。
　　1.手術治療　目的是徹底切除肺部原發癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結。肺切除術的范圍取決于病變的部位和大小。周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術；中心型肺癌，多施行肺葉或一側全肺切除術。
　　2.放射治療　是從局部消除肺癌病灶的一種手段。小細胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，肺癌和細支氣管肺泡癌最低。
　　3.化學治療　對有些分化程度低的肺癌，特別是小細胞癌，療效較好。亦可單獨用于晚期肺癌，以緩解癥狀，或與手術、放射療法綜合應用，以防止癌腫轉移復發，提高治愈率。
　　4.中醫中藥治療　按病人臨床癥狀、脈象、舌苔等辨證論治，部分病人的癥狀可得到改善并延長生存期。
　　5.免疫治療　①特異性免疫療法：用經過處理的自體腫瘤細胞或加用佐劑后，作皮下接種治療；②非特異性免疫療法：用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉移因子、干擾素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等藥物激發和增強人體免疫功能。

　　五、護理問題
　　1.氣體交換受損　與肺組織病變、手術、麻醉等因素有關
　　2.低效性呼吸形態　與腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等有關
　　3.焦慮／恐懼　與擔心手術、疼痛、疾病的預后等因素有關
　　4.疼痛　與手術所致組織損傷有關
　　5.潛在并發癥：出血、感染、肺不張、心律失常、哮喘發作、支氣管胸膜瘺、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征

　　六、護理措施
　　（一）術前護理
　　1.減輕焦慮　認真耐心地回答病人所提出的任何問題，以減輕其焦慮不安或害怕的程度。向病人及家屬詳細說明手術方案及手術后可能出現的問題，各種治療護理的意義、方法、大致過程、配合要點與注意事項，讓病人有充分的心理準備。
　　2.糾正營養和水分的不足　建立令人愉快的進食環境，提供色香味齊全的均衡飲食，注意口腔清潔，以促進食欲。伴營養不良者，經腸內或腸外途徑補充營養。
　　3.改善肺泡的通氣與換氣功能、預防手術后感染：
　　（1）戒煙：吸煙會刺激肺、氣管及支氣管，使氣管、支氣管分泌物增加，妨礙纖毛的活動和清潔功能，以致肺部感染。應指導并勸告病人停止吸煙。
　　（2）保持呼吸道通暢：若有大量支氣管分泌物，應先行體位引流。若痰液粘稠不易咳出，可行超聲霧化，必要時經支氣管鏡吸出分泌物。注意觀察痰液的量、顏色、粘稠度及氣味；遵醫囑給予支氣管擴張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。
　　（3）口腔護理：注意口腔衛生，若有齲齒或上呼吸道感染應先治療，以免手術后并發肺部感染等并發癥。
　　（4）預防感染：遵醫囑給予抗生素。
　　4.術前指導
　　（1）指導病人練習腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，可促進肺擴張，并利于術后配合。
　　（2）指導病人練習使用深呼吸訓練器，以有效配合術后康復，預防肺部并發癥的發生。
　　（3）指導病人在床上進行腿部運動，以避免腓腸肌血栓的形成。
　　（4）手術側手臂及肩膀震動練習，可維持關節全范圍運動及正常姿勢。
　　（5）介紹胸腔引流的設備，并告訴病人在手術后安放引流管（或胸管）的目的及注意事項。
　　（二）術后護理
　　1.維持呼吸道通暢
　　（1）鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要時進行吸痰。
　　（2）觀察病人呼吸頻率、幅度及節律，以及雙肺呼吸音；病人有無氣促、發紺等缺氧征象，若有異常及時報告醫師予以處理。
　　（3）氧氣吸入。
　　（4）稀釋痰液：若病人呼吸道分泌物粘稠，可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗生素等藥物行超聲霧化，以達到稀釋痰液、消炎、解痙、抗感染的目的。
　　2.維持生命體征平穩手術后2～3小時內，每15分鐘測生命體征一次；脈搏和血壓穩定后改為30分鐘至1小時測量一次；注意有無呼吸窘迫的現象。若有異常，立即報告醫師。
　　3.體位
　　（1）病人意識未恢復時取平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物、分泌物吸入而致窒息或并發吸入性肺炎。
　　（2）血壓穩定后，采用半坐臥位。
　　（3）肺葉切除者，可采用平臥或患側臥位。
　　（4）肺段切除術或楔形切除術者，應避免手術側臥位，最好選擇健側臥位，以促進患側肺組織擴張。
　　（5）全肺切除術者，應避免過度側臥，可采取1／4側臥位，以預防縱隔移位和壓迫健側肺而導致呼吸循環功能障礙。
　　（6）若有血痰或支氣管瘺管，應取患側臥位并通知醫師。
　　（7）避免采用垂頭仰臥式，以防因橫膈上升而妨礙通氣。若有休克現象，可抬高下肢或穿彈性襪，以促進下肢靜脈血液回流。
　　4.減輕疼痛。增進舒適
　　（1）適當給予止痛劑。同時觀察病人呼吸頻率，是否有呼吸受抑制的征象。
　　（2）安排舒適的體位，半臥位時可在病人的頭、頸下置枕頭，以促進舒適，勿將枕頭置于肩下或背部。
　　（3）根據病人的需要及病情允許，協助并指導病人翻身，以增加病人的舒適度，并有助于預防并發癥的發生。
　　5.維持液體平衡和補充營養
　　（1）嚴格掌握輸液的量和速度，防止前負荷過重而導致肺水腫。全肺切除術后病人應控制鈉鹽攝入量，一般而言，24小時補液量宜控制在2000ml內，速度以20～30滴／分為宜。
　　（2）記錄出入水量，維持體液平衡。
　　（3）當病人意識恢復且無惡心現象，拔除氣管插管后即可開始飲水。
　　（4）腸蠕動恢復后，即可開始進食清淡流質、半流質飲食；若病人進食后無任何不適可改為普食，飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，以保證營養，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。
　　6.活動與休息
　　（1）鼓勵病人早期下床活動：目的是預防肺不張，改善呼吸循環功能，增進食欲，振奮精神。術后第1日，生命體征平穩，應鼓勵及協助病人下床或在床旁站立移步；帶有引流管者要妥善保護；嚴密觀察病人病情變化，出現頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，應立即停止活動。術后第2日起，可扶持病人圍繞病床在室內行走3～5分鐘，以后根據病人情況逐漸增加活動量。
　　（2）四肢活動：促進手臂和肩膀的運動，預防術側肩關節強直及失用性萎縮。病人麻醉清醒后，護士可協助病人進行臂部、軀干和四肢的輕度活動，每4小時1次；術后第1日開始作肩臂的主動運動。全肺切除術后的病人，鼓勵取直立的功能位，以恢復正常姿勢。
　　7.傷口護理檢查敷料是否干燥，有無滲血，發現異常及時報告醫師。
　　8.維持胸腔引流通暢
　　（1）按胸腔閉式引流常規進行護理。
　　（2）密切觀察引流液量、色、性狀，當引流出多量血液（每小時100～200ml）時，應考慮有活動性出血，需立即通知醫師。
　　（3）對全肺切除術后所置的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態，以保證術后患側胸腔內有一定的滲液,維持縱隔于中間位置。每次放液量不宜超過1OOml，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導致心臟驟停。

　　七、健康教育
　　1.告訴病人出院返家后數星期內，仍應進行呼吸運動及有效的咳嗽。
　　2.注意保持良好的口腔衛生，避免出入公共場所或與上呼吸道感染者接近，避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學刺激物品的環境，戒煙。
　　3.保持良好的營養狀況，每天有充分的休息與活動。
　　4.若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或有進行性倦怠情形，應返院追蹤治療。
　　5.化療藥物有抑制骨髓造血功能和胃腸道反應，治療過程中應注意血象的變化，定期到醫院復查血細胞和肝功能等。
　　練習題：
　　早期中心型肺癌診斷率最高的檢查方法是
　　A.胸腔積液檢查
　　B.縱隔鏡檢查
　　C.轉移灶活組織檢查
　　D.支氣管鏡檢查
　　E.經皮膚穿刺活組織檢查

　　『正確答案』D

　　與吸煙關系最密切的肺癌是
　　A.鱗癌、未分化癌
　　B.鱗癌、腺癌
　　C.腺癌、未分化癌
　　D.腺癌、大細胞癌
　　E.未分化癌、大細胞癌

　　『正確答案』A

　　惡性程度最高的肺癌是
　　A.鱗癌
　　B.腺癌
　　C.小細胞癌
　　D.大細胞癌
　　E.混合性肺癌

　　『正確答案』C

　　肺癌最常見的早期癥狀是
　　A.刺激性咳嗽
　　B.咳血
　　C.膿痰
　　D.胸背疼痛
　　E.胸悶

　　『正確答案』A

　　肺癌手術后的護理重點是
　　A.營養支持
　　B.呼吸道管理
　　C.維持循環
　　D.預防感染
　　E.鎮靜止痛

『正確答案』B