第十五節　顱內腫瘤病人的護理

　　顱內腫瘤又稱腦瘤，包括來源于腦組織、腦膜、腦血管、腦垂體、腦神經及殘余胚胎組織的原發性腫瘤，以及來自顱外其他部位惡性腫瘤轉移到顱內的繼發性腫瘤。原發性腫瘤以神經膠質瘤最為常見，其次為腦膜瘤、垂體腺瘤、聽神經瘤等。顱內腫瘤約半數為惡性腫瘤，發病部位以大腦半球最多，其次是鞍區、小腦腦橋角、小腦等部位。無論是良性還是惡性腫瘤，隨著腫瘤增大破壞或壓迫腦組織，產生顱內壓增高，造成腦疝而危及病人生命。

　　一、病因
　　至今尚不明確。少數系先天發育過程中胚胎性殘余組織演變而成。

　　二、臨床表現
　　因腫瘤病理類型和所在部位不同，有不同的臨床表現，顱內壓增高和局灶癥狀是其共同的表現。
　　1.顱內壓增高　約90%以上的病人出現顱內壓增高的癥狀和體征，通常呈慢性、進行性加重過程。隨著腫瘤增大，若未得到及時治療，輕者引起視神經萎縮，病人視力減退，重者可引起腦疝。
　　2.局灶癥狀與體征　隨不同部位的腫瘤對腦組織浸潤破壞、直接刺激和壓迫不同引起的癥狀各異，如一側肢體運動和感覺障礙、精神異常、視覺障礙、共濟失調等；鞍區腫瘤會引起視力改變和內分泌功能障礙；臨床上可根據局灶癥狀判斷病變部位。位于腦干等重要部位的腫瘤早期即出現局部癥狀，而顱內壓增高癥狀出現較晚。

　　三、輔助檢查
　　1.影像學檢查　包括頭顱X線攝片、腦血管造影、腦室造影以及超聲波、CT和MRI檢查。CT和MRI是目前最常用的輔助檢查，對確定腫瘤部位和大小、腦室受壓和腦組織移位、瘤周腦水腫范圍有重要意義。
　　2.血清內分泌激素檢查　垂體腺瘤臨床上出現內分泌功能障礙的表現，血清內分泌激素檢查有助于確診。

　　四、治療原則
　　1.手術治療　手術切除腫瘤是主要的治療方法，輔以化療和放療。神經導航、微創外科技術在神經外科的應用，拓寬了手術適應證和范圍。晚期病人亦可采用姑息性手術治療，如腦室引流、去骨瓣減壓術等以緩解顱內高壓。
　　2.放射治療　腫瘤位于重要功能區或部位深者不宜手術，對放射線敏感的惡性腫瘤可選用放射治療。采用立體定向放射治療如伽瑪刀，提高了放射治療的效果。立體定向放射具有精確定位、精確劑量、安全快速、療效可靠的特點。
　　3.化學藥物治療　對于手術后殘余的腫瘤組織或部分腫瘤對放療不敏感的病例，化療起到了進一步殺滅殘余的腫瘤組織，防止腫瘤復發的重要作用。

　　五、護理問題
　　1.自理缺陷　與腫瘤壓迫導致肢體癱瘓或開顱手術有關
　　2.潛在并發癥：腦疝、顱內出血、癲癇、尿崩癥

　　六、護理措施
　　（一）術前護理
　　1.顱內壓增高的護理　嚴格臥床休息，采取床頭抬高15°～30°的斜坡臥位，利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。避免劇烈咳嗽和用力排便，防止顱內壓驟然升高導致腦疝的發生。便秘時可使用緩瀉劑，禁止灌腸。
　　2.預防意外損傷　評估病人生活自理的能力以及顱內壓增高與癲癇發作的危險因素，采取相應的預防措施，防止跌倒及撞傷。
　　3.皮膚準備　按頭顱手術要求準備，病人手術前每日清潔頭發，術前一天檢查病人頭部皮膚是否有破損或毛囊炎，手術前2小時剃光頭發后，需要消毒頭皮戴上手術帽。
　　（二）術后護理
　　1.體位　全麻未清醒的病人，取平臥位頭轉向一側或側臥位，手術側向上以避免切口受壓。對于意識不清或躁動病人需要加床檔保護。生命體征平穩后抬高床頭15°～30°，以利顱內靜脈回流，手術后體位要避免壓迫減壓窗，引起顱內壓增高。為病人翻身時，應有人扶持頭部，使頭頸軀干成一直線，防止頭頸部過度扭曲或震動。幕下開顱取去枕側臥位或側俯臥位。腦神經受損、吞咽功能障礙者取側臥位，以免造成誤吸。巨大占位性病變清除后，因顱腔留有較大空隙，24小時內手術區保持高位，以免突然翻動時發生腦和腦干移位。
　　2.嚴密觀察病情　觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動狀況等，并按Glasgow昏迷計分法進行評分和記錄。注意切口敷料及引流情況，觀察有無腦脊液漏，一旦發現有腦脊液漏，應及時通知醫師，病人取半臥位，抬高頭部以減少漏液。為防止顱內感染，頭部包扎使用無菌繃帶，枕上墊無菌治療巾并經常更換，定時觀察有無滲血和滲液。嚴密觀察并及時發現手術后顱內出血、感染、癲癇以及應激性潰瘍等并發癥。
　　3.保持呼吸道通暢　顱后窩手術或聽神經瘤手術易發生舌咽、迷走神經功能障礙，病人咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內分泌物不能及時排出，極易并發肺部感染。因此積極采取保持呼吸道通暢的措施，如翻身、拍背、霧化吸入、吸痰，必要時作好氣管切開的準備。
　　4.營養和補液　病人意識清醒，吞咽、咳嗽反射恢復可進流質飲食，以后逐漸過渡到普通飲食。昏迷病人需要鼻飼解決營養問題，鼻飼后勿立即搬動病人，以免引發嘔吐和誤吸。
　　5.創腔引流的護理在腫瘤切除后的創腔內放置引流物，達到引流手術殘腔內血性滲液和氣體，使殘腔逐步閉合的目的。手術后創腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創腔保持一致，以保證創腔內一定的液體壓力，可避免腦組織移位。手術48小時后，可將引流瓶（袋）略放低，以期較快引流出腔內殘留的液體，使腦組織膨出，以減少殘腔，避免局部積液造成顱內壓增高。引流放置3～4日，一旦血性腦脊液轉清，即可拔除引流管，以免形成腦脊液漏。
　　6.手術后并發癥的觀察和護理
　　（1）顱內出血：多發生在手術后24～48小時內。病人表現為意識清楚后又逐漸嗜睡，甚至昏迷或意識障礙進行性加重，并有顱內壓增高和腦疝癥狀。一旦發現病人有顱內出血征象，應及時報告醫師，并做好再次手術止血的準備。
　　（2）癲癇：手術后因腦損傷、腦缺氧、腦水腫等因素而誘發癲癇，癲癇發作時采取保護性措施，立即松解病人衣領，頭部偏向一側，保持呼吸道通暢，使用牙墊防止舌咬傷，保障病人安全。保持病室安靜，減少外界刺激，禁止口腔測量體溫，應按時服用抗癲癇藥，控制癥狀發作。
　　（3）尿崩癥：垂體腺瘤等手術累及下丘腦影響抗利尿激素分泌，病人出現多尿、多飲、口渴，每日尿量大于4000ml，尿比重低于1.005。在給予垂體后葉素治療時，應準確記錄出入液量，根據尿量的增減和血清電解質含量調節用藥劑量。
　　（三）健康教育
　　顱內腫瘤病人一般均需接受化療和放療，向病人和家屬介紹后續治療的必要性和方法。術后有功能障礙者，應與病人和家屬制定康復計劃。出院后定期復查。