第十五節 顱內腫瘤病人的護理
顱內腫瘤又稱腦瘤,包括來源于腦組織、腦膜、腦血管、腦垂體、腦神經及殘余胚胎組織的原發性腫瘤,以及來自顱外其他部位惡性腫瘤轉移到顱內的繼發性腫瘤。原發性腫瘤以神經膠質瘤最為常見,其次為腦膜瘤、垂體腺瘤、聽神經瘤等。顱內腫瘤約半數為惡性腫瘤,發病部位以大腦半球最多,其次是鞍區、小腦腦橋角、小腦等部位。無論是良性還是惡性腫瘤,隨著腫瘤增大破壞或壓迫腦組織,產生顱內壓增高,造成腦疝而危及病人生命。
一、病因
至今尚不明確。少數系先天發育過程中胚胎性殘余組織演變而成。
二、臨床表現
因腫瘤病理類型和所在部位不同,有不同的臨床表現,顱內壓增高和局灶癥狀是其共同的表現。
1.顱內壓增高 約90%以上的病人出現顱內壓增高的癥狀和體征,通常呈慢性、進行性加重過程。隨著腫瘤增大,若未得到及時治療,輕者引起視神經萎縮,病人視力減退,重者可引起腦疝。
2.局灶癥狀與體征 隨不同部位的腫瘤對腦組織浸潤破壞、直接刺激和壓迫不同引起的癥狀各異,如一側肢體運動和感覺障礙、精神異常、視覺障礙、共濟失調等;鞍區腫瘤會引起視力改變和內分泌功能障礙;臨床上可根據局灶癥狀判斷病變部位。位于腦干等重要部位的腫瘤早期即出現局部癥狀,而顱內壓增高癥狀出現較晚。
三、輔助檢查
1.影像學檢查 包括頭顱X線攝片、腦血管造影、腦室造影以及超聲波、CT和MRI檢查。CT和MRI是目前最常用的輔助檢查,對確定腫瘤部位和大小、腦室受壓和腦組織移位、瘤周腦水腫范圍有重要意義。
2.血清內分泌激素檢查 垂體腺瘤臨床上出現內分泌功能障礙的表現,血清內分泌激素檢查有助于確診。
四、治療原則
1.手術治療 手術切除腫瘤是主要的治療方法,輔以化療和放療。神經導航、微創外科技術在神經外科的應用,拓寬了手術適應證和范圍。晚期病人亦可采用姑息性手術治療,如腦室引流、去骨瓣減壓術等以緩解顱內高壓。
2.放射治療 腫瘤位于重要功能區或部位深者不宜手術,對放射線敏感的惡性腫瘤可選用放射治療。采用立體定向放射治療如伽瑪刀,提高了放射治療的效果。立體定向放射具有精確定位、精確劑量、安全快速、療效可靠的特點。
3.化學藥物治療 對于手術后殘余的腫瘤組織或部分腫瘤對放療不敏感的病例,化療起到了進一步殺滅殘余的腫瘤組織,防止腫瘤復發的重要作用。
五、護理問題
1.自理缺陷 與腫瘤壓迫導致肢體癱瘓或開顱手術有關
2.潛在并發癥:腦疝、顱內出血、癲癇、尿崩癥
六、護理措施
(一)術前護理
1.顱內壓增高的護理 嚴格臥床休息,采取床頭抬高15°~30°的斜坡臥位,利于顱內靜脈回流,降低顱內壓。避免劇烈咳嗽和用力排便,防止顱內壓驟然升高導致腦疝的發生。便秘時可使用緩瀉劑,禁止灌腸。
2.預防意外損傷 評估病人生活自理的能力以及顱內壓增高與癲癇發作的危險因素,采取相應的預防措施,防止跌倒及撞傷。
3.皮膚準備 按頭顱手術要求準備,病人手術前每日清潔頭發,術前一天檢查病人頭部皮膚是否有破損或毛囊炎,手術前2小時剃光頭發后,需要消毒頭皮戴上手術帽。
(二)術后護理
1.體位 全麻未清醒的病人,取平臥位頭轉向一側或側臥位,手術側向上以避免切口受壓。對于意識不清或躁動病人需要加床檔保護。生命體征平穩后抬高床頭15°~30°,以利顱內靜脈回流,手術后體位要避免壓迫減壓窗,引起顱內壓增高。為病人翻身時,應有人扶持頭部,使頭頸軀干成一直線,防止頭頸部過度扭曲或震動。幕下開顱取去枕側臥位或側俯臥位。腦神經受損、吞咽功能障礙者取側臥位,以免造成誤吸。巨大占位性病變清除后,因顱腔留有較大空隙,24小時內手術區保持高位,以免突然翻動時發生腦和腦干移位。
2.嚴密觀察病情 觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動狀況等,并按Glasgow昏迷計分法進行評分和記錄。注意切口敷料及引流情況,觀察有無腦脊液漏,一旦發現有腦脊液漏,應及時通知醫師,病人取半臥位,抬高頭部以減少漏液。為防止顱內感染,頭部包扎使用無菌繃帶,枕上墊無菌治療巾并經常更換,定時觀察有無滲血和滲液。嚴密觀察并及時發現手術后顱內出血、感染、癲癇以及應激性潰瘍等并發癥。
3.保持呼吸道通暢 顱后窩手術或聽神經瘤手術易發生舌咽、迷走神經功能障礙,病人咳嗽及吞咽反射減弱或消失,氣管內分泌物不能及時排出,極易并發肺部感染。因此積極采取保持呼吸道通暢的措施,如翻身、拍背、霧化吸入、吸痰,必要時作好氣管切開的準備。
4.營養和補液 病人意識清醒,吞咽、咳嗽反射恢復可進流質飲食,以后逐漸過渡到普通飲食。昏迷病人需要鼻飼解決營養問題,鼻飼后勿立即搬動病人,以免引發嘔吐和誤吸。
5.創腔引流的護理在腫瘤切除后的創腔內放置引流物,達到引流手術殘腔內血性滲液和氣體,使殘腔逐步閉合的目的。手術后創腔引流瓶(袋)放置于頭旁枕上或枕邊,高度與頭部創腔保持一致,以保證創腔內一定的液體壓力,可避免腦組織移位。手術48小時后,可將引流瓶(袋)略放低,以期較快引流出腔內殘留的液體,使腦組織膨出,以減少殘腔,避免局部積液造成顱內壓增高。引流放置3~4日,一旦血性腦脊液轉清,即可拔除引流管,以免形成腦脊液漏。
6.手術后并發癥的觀察和護理
(1)顱內出血:多發生在手術后24~48小時內。病人表現為意識清楚后又逐漸嗜睡,甚至昏迷或意識障礙進行性加重,并有顱內壓增高和腦疝癥狀。一旦發現病人有顱內出血征象,應及時報告醫師,并做好再次手術止血的準備。
(2)癲癇:手術后因腦損傷、腦缺氧、腦水腫等因素而誘發癲癇,癲癇發作時采取保護性措施,立即松解病人衣領,頭部偏向一側,保持呼吸道通暢,使用牙墊防止舌咬傷,保障病人安全。保持病室安靜,減少外界刺激,禁止口腔測量體溫,應按時服用抗癲癇藥,控制癥狀發作。
(3)尿崩癥:垂體腺瘤等手術累及下丘腦影響抗利尿激素分泌,病人出現多尿、多飲、口渴,每日尿量大于4000ml,尿比重低于1.005。在給予垂體后葉素治療時,應準確記錄出入液量,根據尿量的增減和血清電解質含量調節用藥劑量。
(三)健康教育
顱內腫瘤病人一般均需接受化療和放療,向病人和家屬介紹后續治療的必要性和方法。術后有功能障礙者,應與病人和家屬制定康復計劃。出院后定期復查。