第五節　大腸癌病人的護理

　　大腸癌包括結腸癌和直腸癌，是胃腸道常見的惡性腫瘤，發病率僅次于胃癌。好發于40～60歲。在我國以直腸癌最為多見，乙狀結腸癌次之。

　　一、病因
　　大腸癌的確切發病原因目前尚不清楚。根據流行病學調查和臨床觀察結果認為，大腸癌的發生與個人生活史、既往疾病史及家族遺傳史等因素有關。
　　1.個人飲食及生活習慣　長期高脂、高動物蛋白食物能使糞便中的甲基膽蒽物質增多，甲基膽蒽可誘發大腸癌。少纖維食品使糞便通過腸道速度減慢，使致癌物質與腸黏膜接觸時間延長，增加致癌作用。缺少適度體力活動者也易患大腸癌。
　　2.癌前病變　大腸慢性炎癥性疾病史，如潰瘍性結腸炎、結腸克羅恩病（胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病）等，已被列為癌前疾病。慢性炎癥使腸黏膜處于反復破壞和修復狀態而癌變。結腸血吸蟲病肉芽腫亦使腸黏膜反復破壞與修復。癌前疾病史——家族性腸息肉病發生癌變的幾率是正常人的5倍；大腸腺瘤尤其是絨毛狀腺瘤發生癌變的幾率較高。
　　3.遺傳因素　流行病學調查發現，有為數不少的大腸癌家族，說明大腸癌與遺傳因素關系密切，抑癌基因突變和遺傳不穩定性使其成為大腸癌的易感人群。
　　大腸癌轉移途徑：①直接浸潤；②淋巴轉移：是大腸癌主要的轉移途徑；③血行轉移；④種植轉移。

　　二、臨床表現
　　大腸癌病人早期多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。隨著病程的發展與病灶的增大，可產生一系列癥狀。
　　1.結腸癌　由于癌腫病理類型和部位的不同，臨床表現也有區別，一般右側結腸癌（腸腔較大）以便秘、腹瀉、血便等癥狀全身中毒癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現；左側結腸癌（腸腔相對較小，水分已吸收，糞便已成形）則以慢性腸梗阻為顯著。
　　（1）排便習慣和糞便性狀改變：最早出現的癥狀，多表現為排便次數增多、腹瀉、便秘、糞便帶膿血或粘液等。
　　（2）腹痛：腹痛也是早期癥狀之一，常為定位不確切的持續性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感，晚期合并腸梗阻時則表現為腹痛加重或出現陣發性絞痛。
　　（3）腹部腫塊：腹部可捫及腫塊，質地堅硬，呈結節狀。腫塊固定，且有明顯的壓痛。應注意，有時觸及的腫塊是梗阻近側腸腔內的積糞。
　　（4）腸梗阻：晚期可發生慢性不全性結腸梗阻。左側結腸癌有時以急性完全性結腸梗阻為首先表現。
　　（5）全身癥狀：由于癌腫潰爛、慢性失血、感染、毒素吸收等原因，病人可出現貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可出現肝腫大、黃疸、水腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結腫大及惡病質等。
　　2.直腸癌　早期僅有少量便血或排便習慣改變，易被忽視。當病程發展并伴感染時，才出現顯著癥狀。
　　（1）直腸刺激癥狀：癌腫潰爛或感染時，病人可出現直腸刺激癥狀等表現，如便意頻繁及排便習慣改變，肛門墜脹、里急后重、排便不盡感，糞便表面帶血及粘液，甚至膿血便等。晚期有下腹痛。
　　（2）粘液血便：癌腫侵犯腸管致狹窄時，可出現糞便變形、變細。當造成腸腔部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸鳴音亢進等不全性腸梗阻的表現。
　　（3）相關癥狀：癌腫侵犯前列腺、膀胱，可出現尿頻、尿痛、血尿等；侵犯骶前神經可出現骶尾部劇烈持續性疼痛；晚期病人出現肝轉移時，可有腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、水腫、惡病質等表現。

　　三、輔助檢查
　　1.直腸指檢　是直腸癌的首選檢查方法。在我國75%以上的直腸癌病人經直腸指檢可觸及腫瘤，直腸指檢可了解癌腫的部位、大小、范圍、距肛緣的距離、固定程度以及與周圍組織的關系等。
　　2.實驗室檢查
　　（1）大便潛血試驗：糞便隱血檢查可作為大規模普查時或對高危人群作為大腸癌的初篩手段，陽性者再做進一步檢查。
　　（2）血液檢查：癌胚抗原測定對大腸癌的診斷、監測復發有一定價值。
　　3.影像學檢查
　　（1）鋇劑灌腸X線檢查：是結腸癌的重要檢查方法，能判斷結腸癌的位置，并能了解有無多發性癌及結直腸息肉病等。
　　（2）B型超聲波檢查：普通B型超聲波檢查能顯示腹部腫塊、淋巴轉移或肝轉移等情況，大腸癌病人應常規進行B型超聲波檢查。
　　（3）CT檢查：可了解直腸癌盆腔內擴散情況，有無侵犯膀胱、子宮及盆壁，是手術前常用的檢查方法。腹部CT掃描可幫助判斷有無肝轉移等。
　　4.內鏡檢查　可通過直腸鏡、乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查，觀察病灶的部位、大小、形態、腸腔狹窄的程度等，并可取活組織做病理檢查，是診斷大腸癌最有效、可靠的方法。

　　四、治療原則
　　大腸癌的治療是以手術切除為主的綜合治療。
　　1.手術治療
　　（1）結腸癌根治性手術：切除范圍包括癌腫所在的腸袢及其系膜和區域淋巴結。
　　1）右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫。
　　2）橫結腸切除術：適用于橫結腸癌。
　　3）左半結腸切除術：適用于橫結腸脾曲、降結腸癌。
　　4）乙狀結腸癌的根治切除術：適用于乙狀結腸癌。
　　（2）直腸癌根治術：切除的范圍應包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的部分或全部、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結。
　　1）局部切除：適用于早期瘤體小、局限于黏膜或黏膜下層、分化程度高的直腸癌。
　　2）腹會陰部聯合直腸癌根治術（Miles手術）：主要適用于腹膜返折以下的直腸癌。不保留肛門。
　　3）經腹直腸癌切除術（直腸前切除術，Dixon手術）：是目前應用最多的直腸癌根治術，適用于距肛緣5cm以上的直腸癌。保留正常肛門。
　　4）經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）：適用于全身一般情況很差，不能耐受Miles手術，或急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。
　　5）姑息性手術：晚期直腸癌病人發生排便困難或腸梗阻時，可行乙狀結腸雙腔造口。
　　6）其他手術：直腸癌侵犯子宮時，可一并切除子宮，稱為后盆腔臟器清掃；直腸癌侵犯膀胱，行直腸和膀胱（男性）或直腸、子宮和膀胱切除時稱全盆腔清掃。
　　2.化學治療可作為大腸癌根治性手術的輔助治療，提高5年生存率。
　　3.放射治療 放射治療可作為直腸癌手術切除的輔助療法，有提高療效的作用，手術前放療可以提高手術切除率、降低病人的手術后復發率；手術后放療僅適用于直腸癌晚期病人、手術未達到根治或手術后局部復發的病人。
　　4.其他治療可用電灼、液氮冷凍和激光凝固、燒灼等局部治療或放置金屬支架，以改善癥狀；中醫藥治療可配合化療、放療或手術后治療，以減輕毒副作用；基因治療、導向治療、免疫治療等，其療效尚待評價。

　　五、護理問題
　　1.焦慮或恐懼與下列因素有關：①畏懼癌癥；②對手術及預后的擔憂；③手術后的生活、工作受到影響
　　2.營養失調：低于機體需要量與癌癥的消耗及手術創傷、飲食控制等因素有關
　　3.有皮膚完整性受損的危險與糞便刺激造瘺口周圍皮膚有關
　　4.知識缺乏：缺乏有關手術前腸道準備及結腸造口的護理知識等
　　5.自我形象紊亂與結腸造口、排便方式改變有關
　　6.社交障礙與排便方式改變、存在異味及擔心親戚朋友產生反感有關
　　7.手術后潛在并發癥：腹腔、盆腔或切口感染，尿潴留及泌尿系感染，腸吻合口瘺，造瘺口出血、壞死、狹窄、脫出或回縮，排便失禁等

　　六、護理措施
　　（一）手術前護理
　　1.心理護理　關心病人，根據病情做好安慰、解釋工作。與病人及其親屬討論他們關心的問題，給予心理支持。指導親屬對病人應多關心、多鼓勵。對需作結腸造口的病人，要讓病人了解手術后對消化功能并無影響，并解釋造口的部位，以及有關護理知識。說明結腸造口雖然會給生活帶來不便，但自我處理得當，仍能正常生活，必要時可安排同類疾病手術成功的病人與其交談。尋求可能的社會支持，以幫助病人增強治療疾病的信心。爭取在手術前短期內使病人從身體上和心理上做好適應社會交往或公共場所活動的心理準備。
　　2.加強營養支持　給予病人高蛋白、高熱量、富含維生素及易消化的少渣飲食。必要時可少量多次輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥。出現腸梗阻的病人有明顯脫水時，應及時糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，提高機體對手術的耐受力。
　　3.腸道準備　手術前清潔腸道，使結腸排空，盡量減少腸腔內細菌數量。此項工作是為了減少手術中污染，防止手術后腹脹和切口感染，有利于吻合口愈合，是大腸癌手術前護理的重點。一般通過控制飲食、口服腸道抗菌藥物及瀉劑、多次灌腸等方法來完成。
　　（1）傳統腸道準備法：手術前3日進少渣半流質飲食，手術前2日起進流質飲食，以減少糞便的產生，有利于腸道清潔；手術前3日口服腸道抗菌藥物，如慶大霉素及甲硝唑等，抑制腸道細菌；由于控制飲食及服用腸道抗菌藥物，使維生素K的合成及吸收減少，故應于手術前3日開始口服或肌肉注射維生素K；手術前1日10時左右口服1次緩瀉劑，如液狀石蠟或蓖麻油20～30ml，或硫酸鎂15～20g，以排出腸道內積存的糞便；手術前2日晚用1%～2%肥皂水灌腸1次，手術前1日晚及手術日晨清潔灌腸，灌腸時，宜選用粗細合適的橡膠肛管，輕柔插入，禁用高壓灌腸，以防刺激腫瘤導致癌細胞擴散；若病人有慢性腸梗阻癥狀，應適當延長腸道準備的時間。目前有人主張直腸癌手術前不灌腸而只服瀉劑。
　　（2）全腸道灌洗法：為免除灌腸造成癌細胞擴散的可能，可選用全腸道灌洗法。于手術前12～14小時開始口服37℃左右等滲平衡電解質溶液（用氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀配制，也可加入抗菌藥物），引起容量性腹瀉，以達到徹底清洗腸道的目的。一般灌洗全過程需3～4小時，灌洗液量不少于6000ml。對年老體弱、心腎等重要器官功能障礙和腸梗阻的病人不宜選用。
　　（3）口服甘露醇腸道準備法：該法較簡便，病人于手術前1日午餐后0.5～2小時內口服5%～10%的甘露醇1500ml左右，因甘露醇為高滲性溶液，口服后可保留腸腔水分不被吸收，并能促進腸蠕動，產生有效腹瀉，達到清潔腸道的效果。本法不需服用瀉劑和灌腸，也基本不改變病人飲食，對病人影響較小。但因甘露醇在腸道內可被細菌酵解，產生易爆氣體，手術中使用電刀時應予注意。對年老體弱、心腎功能不全者禁用。
　　4.坐浴及陰道沖洗　直腸癌病人手術前2日每晚用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴；女性直腸癌病人遵醫囑于手術前3日每晚沖洗陰道，以備手術中切除子宮及陰道。
　　5.術晨準備　手術日晨放置胃管和留置導尿管。手術前常規放置胃管，有腸梗阻癥狀的病人應及早放置胃管，減輕腹脹；留置導尿管可排空膀胱，預防手術時損傷膀胱，并可預防手術后尿潴留。直腸癌根治術后導尿管留置時間較長，應放置氣囊（Foley）導尿管以防滑出。
　　6.其他　協助醫師做好手術前各項檢查；常規準備手術中使用的抗腫瘤藥物。
　　（二）手術后護理
　　1.嚴密觀察病情　每半小時觀察病人的意識并測量血壓、脈搏、呼吸1次，做好記錄。病情穩定后，酌情延長間隔時間。
　　2.體位　病情平穩時，宜改為半臥位，以利引流。
　　3.飲食　禁飲食，持續胃腸減壓，通過靜脈補充水、電解質及營養。準確記錄24小時出入水量，防止體液失衡。手術后2～3日腸蠕動恢復、肛門或人工肛門排氣后可拔除胃管，止胃腸減壓，進流質飲食。給流質后無不良反應，可逐步改為半流質飲食，手術后2周左右可進普食。食物以高蛋白、高熱量、富含維生素及易消化的少渣食物為主。
　　4.引流管及局部傷口護理　大腸癌根治術后常放置腹腔引流管，直腸癌根治術后常規放置骶前引流管，并予負壓吸引。要保持腹腔及骶前引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，防止滲血、滲液潴留于殘腔；密切觀察并記錄引流液的色、質、量等，一般骶前引流管放置5～7日，當引流管引流量少、色清時，方可拔除。密切觀察引流管刺口處傷口情況，注意有無紅腫、壓痛等感染現象，保持敷料干燥、清潔，如敷料濕透時，應及時更換。
　　5.留置導尿管護理　直腸癌根治術后，導尿管一般放置1～2周，必須保持其通暢，防止扭曲、受壓，觀察尿液情況，并詳細記錄；做好導尿管護理，每日沖洗膀胱1次，尿道口護理2次，防止泌尿系感染；拔管前先試行夾管，每4～6小時或病人有尿意時開放，以訓練膀胱舒縮功能，防止排尿功能障礙。
　　6.排便護理　大腸癌手術后尤其是Dixon手術后病人，可出現排便次數增多或排便失禁，應指導病人調整飲食；進行肛門括約肌舒縮練習；便后清潔肛門，并在肛周皮膚涂抹氧化鋅軟膏以保護肛周皮膚。
　　7.結腸造口護理　造口護理是手術后護理的重點。
　　（1）造口局部護理：用凡士林或0.9%氯化鈉溶液紗布外敷結腸造口，外層敷料滲濕后應及時更換，防止感染。注意造口腸管有無因張力過大、縫合不嚴、血運障礙等因素造成回縮、出血、壞死。手術后1周或造口處傷口愈合后，每日擴張造瘺口1次，防止造口狹窄。注意病人有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀，若病人進食后3～4日未排便，可用液狀石蠟或肥皂水經結腸造口作低壓灌腸，注意橡膠肛管插入造口不超過10cm，壓力不能過大，以防腸道穿孔。
　　（2）保護腹壁切口：手術后2～3日腸功能恢復后，結腸造口排出糞樣物增多。一般宜取造口側的側臥位，并用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口而引起感染；及時清除流出的糞液，造口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏，以防糞液刺激造成皮膚炎癥及糜爛。
　　（3）正確使用造口袋（肛袋）：病人起床活動時，協助病人佩戴造口袋。應選擇袋口合適的造口袋，袋口對準造口并與皮膚貼緊，袋囊朝下，用有彈性的腰帶固定造口袋；當造口袋的三分之一容量被排泄物充滿時，須及時更換，每次更換新袋前先用中性皂液或0.5%氯已定（洗必泰）溶液清潔造口周圍皮膚，再涂上氧化鋅軟膏，同時注意造口周圍皮膚有無紅、腫、破潰等現象；病人可備3～4個造口袋用于更換，使用過的造口袋可用中性洗滌劑和清水洗凈，用0.1%氯己定溶液浸泡30分鐘，擦干、晾干備用，也可使用一次性造口袋。
　　（4）飲食指導：注意飲食衛生，避免食物中毒等原因引起腹瀉；避免食用產氣性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓勵病人多吃新鮮蔬菜、水果。
　　（5）結腸造口術后的心理護理：首先應注意病人是否出現否認、抑郁或憤怒的情緒反應，鼓勵病人及親屬說出對造口的感覺和接受程度，針對不同原因采取相應的教育措施，使病人能正視并接受造口的存在；鼓勵親屬參與病人對造口的護理，與病人及親屬共同討論有關造口自我護理的注意事項，指導處理步驟，協助病人逐步獲得獨立護理造口的能力；當病人達到預定目標時，應給予適當的鼓勵；鼓勵病人逐漸適應造口并恢復正常生活，參加適量的運動和社交活動。
　　8.并發癥的防治　手術并發癥的觀察和護理病情觀察中，要注意手術后各種并發癥的發生。
　　（1）切口感染及裂開：觀察病人體溫變化及局部切口情況，保持切口清潔、干燥，及時更換敷料。加強支持，促進傷口愈合。Miles手術后病人，下肢外展適當限制，以免造成會陰部切口裂開；會陰部可于骶前引流管拔除后，開始用溫熱的1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每日2次；手術后常規使用抗生素預防感染。
　　（2）吻合口瘺：結腸癌切除術后或直腸癌Dixon手術后可能發生吻合口瘺。多因手術前腸道準備不充分、低蛋白血癥及手術造成局部血供差等所致。常發生于手術后1周左右。應注意觀察病人有無腹膜炎的表現，有無腹腔內或盆腔內膿腫的表現，有無從切口滲出或引流管引流出稀糞樣腸內容物等。對有大腸吻合口的手術后病人，手術后7～10日內嚴禁灌腸，以免影響吻合口的愈合。若發生瘺，應保持充分、有效的引流，若引流不暢，必要時可手術重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；給予TPN以加強營養支持。若瘺口大、滲漏糞液較多，伴有腹膜炎或盆腔膿腫者，則必須再次手術，做瘺口近側結腸造口或將瘺口腸段外置，以轉流糞便，同時手術中作腹腔清理，清除殘留糞便以加速愈合。

　　七、健康教育
　　（一）防癌教育
　　告知病人合理搭配膳食營養，避免高脂肪、高動物蛋白飲食，多食新鮮蔬菜與水果；積極預防和治療血吸蟲病及大腸癌的癌前期疾病，如大腸息肉、腺瘤、潰瘍性結腸炎、結腸克羅恩病等；積極參加防癌普查工作，40歲以上成人每年應作一次直腸指檢；對近期內出現腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替、糞便帶膿血或粘液，持續性腹部隱痛或腹脹不適，原因不明的貧血、乏力或體重減輕以及腹部捫及腫塊等，應及時到醫院進行有關檢查；對有家族史及癌前期疾病者，應進行篩選性及診斷性檢查，如糞便隱血檢查、鋇劑灌腸X線檢查、CEA或內鏡檢查等；由于大腸癌常被誤診為慢性痢疾、痔、慢性結腸炎等，故對這些疾病應保持高度的警惕性。
　　（二）手術前教育
　　手術前應向病人說明腸道準備的目的，解釋腸道準備的方法，以取得病人的配合；對手術前留置導尿管、胃管及其他診療和護理措施的重要性亦應向病人及親屬解釋清楚，以取得合作。
　　（三）手術后教育
　　1.教會病人人工肛門的護理　介紹結腸造口的護理方法和護理用品，目前自然排便法采用的造口袋可分為一件式和兩件式。指導病人用適量溫水（約500～1000ml）經導管灌入造口內，定時結腸造口灌洗以訓練有規律的腸道蠕動，從而養成類似于正常人的排便習慣。當病人的糞便成形或養成排便規律后，可不戴造口袋，用清潔敷料覆蓋結腸造口即可。
　　2.出院后造口護理　每1～2周擴張造口1次，持續2～3個月。若發現造口狹窄，排便困難時，應及時到醫院檢查處理。
　　3.飲食護理合理安排飲食，應攝入產氣少、易消化的少渣食物，忌生冷、辛辣等刺激性食物，避免飲用碳酸飲料；飲食必須清潔衛生，積極預防腹瀉或便秘。腹瀉時可用收斂性藥物，便秘時可自行擴肛或灌腸。
　　4.社交護理　參加適量活動，保持心情舒暢。平時可融入正常人的生活和社交。可建議造口病人出院后組織或參與造口病人協會，相互學習，交流彼此的經驗和體會，學習新的控制排便方式，獲得自信。
　　5.出院隨訪　定期隨訪，一般在手術后每3～6個月復查1次。繼續化療的病人要定期檢查血常規，尤其是白細胞和血小板計數。
　　練習題：
　　劉某，45歲，右上腹持續隱痛3個月，逐漸食欲不振，消瘦乏力，近1個月來稀便及粘液血便2～3次/天，貧血。檢查：中腹部可捫及移動的腫塊，血紅蛋白80g/L，大便潛血試驗（＋＋）。首先考慮的診斷是
　　A.腸結核
　　B.膽囊癌
　　C.結腸息肉病
　　D.克隆病
　　E.右半結腸癌
　　『正確答案』E

　　黃老伯，70歲，便秘半年，后逐漸大便變細，近4個月來反復膿血樣便，3～4次/天，經治療稍緩解，5天前開始不排便，伴嘔吐，不能進食。查體：全腹脹，對稱，腸鳴音不亢進，未捫及腫塊，肛門指檢未捫及腫塊。結腸鏡檢：距肛門10cm處可見環形狹窄，呈菜花樣外觀，腸腔不通。最可能的診斷是
　　A.直腸癌
　　B.直腸炎性狹窄
　　C.血吸蟲病肉芽腫
　　D.直腸多發性息肉
　　E.直腸炎性瘢痕狹窄
　　『正確答案』A

　　直腸癌的早期癥狀是
　　A.便血
　　B.排便困難,便條變細
　　C.大便習慣改變
　　D.里急后重
　　E.腹脹腹痛
　　『正確答案』C

　　左半結腸癌的早期癥狀是
　　A.貧血
　　B.腸梗阻癥狀
　　C.排便習慣改變
　　D.腹部包塊
　　E.消瘦.乏力
　　『正確答案』B

　　患者男性58歲，患結腸癌，擬行左結腸癌根治術，術前須幾日開始服用腸道不吸收的抗菌藥物
　　A.1日
　　B.2日
　　C.3日
　　D.4日
　　E.5日
　　『正確答案』C