第六節　新生兒黃疸的護理

　　新生兒黃疸是新生兒時期由于膽紅素在體內積聚，而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現象，可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。引起黃疸的原因多而復雜，病情輕重不一，重者可導致膽紅素腦病（核黃疸），常引起嚴重后遺癥。
　　新生兒膽紅素代謝特點：
　　1.膽紅素生成較多　新生兒每日生成膽紅素約8.8mg／kg，而成人僅為3.8mg／kg。其原因是：①胎兒期處于氧分壓偏低的環境，故生成的紅細胞數較多，出生后環境氧分壓提高，紅細胞相對過多、破壞亦多；②胎兒血紅蛋白半衰期短，新生兒紅細胞壽命比成人短20～40天，形成膽紅素的周期縮短；③其他：來自肝臟等器官的血紅素蛋白（過氧化氫酶、細胞色素P450等）和骨髓中無效造血（紅細胞成熟過程中有少量被破壞）的膽紅素前體較多。
　　2.運轉膽紅素的能力不足　剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒。影響血中膽紅素與白蛋白的聯結，早產兒白蛋白的數量較足月兒為低，均使運送膽紅素的能力不足。
　　3.肝功能發育未完善　①新生兒肝細胞內攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量低，5～10天后才達成人水平；②形成結合膽紅素的功能差，即肝細胞內脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（僅為正常的0～30%），不能有效地將脂溶性未結合膽紅素（間接膽紅素）與葡萄糖醛酸結合成水溶性結合膽紅素（直接膽紅素）；此酶活性在一周后逐漸正常；③排泄結合膽紅素的能力差，易致膽汁郁積。
　　4.腸肝循環的特性　初生嬰兒的腸道內細菌量少，不能將腸道內的膽紅素還原成糞膽原、尿膽原；腸腔內葡萄糖醛酸酶活性較高，能將結合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結合膽紅素，后者又被腸吸收經門脈而達肝臟。
　　由于上述特點，新生兒攝取、結合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%～2%，因此極易出現黃疸，尤其當新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內出血等狀態時黃疸加重。

　　一、病因
　　1.感染性　①新生兒肝炎：以巨細胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；②新生兒敗血癥、尿路感染等。
　　2.非感染性　①新生兒溶血：AB0系統和Rh系統血型不合最為常見。②膽道閉鎖。③胎糞延遲排出。④母乳性黃疸：發生率0.5%～2%；其特點是非溶血性未結合膽紅素增高，常與生理性黃疸重疊且持續不退，血清膽紅素可高達342μmol／L（20mg／dl），嬰兒一般狀態良好，不引起其他疾病。⑤遺傳性疾病：紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷在我國南方多見，核黃疸發生率較高；其他如紅細胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細胞增多癥、半乳糖血癥、囊性纖維病等。⑥藥物性黃疸：如由維生素K₃、K₄、樟腦丸等藥物引起。⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內出血和失水等原因可加重黃疸。

　　二、臨床表現
　　1.生理性黃疸　一般情況良好；足月兒生后2～3天出現黃疸，4～5天達高峰，5～7天消退，最遲不超過2周；早產兒多于生后3～5天出現黃疸，5～7天達高峰，7～9天消退，最長可延遲到3～4周，每日血清膽紅素升高小于85μmol／L（5mg／dl）。
　　2.病理性黃疸　①生后24小時內出現黃疸；②血清膽紅素足月兒＞221μmol／L（12.9mg／dl），早產兒＞257μmol／L（15mg／dl）；③黃疸持續時間足月兒大于2周，早產兒大于4周；④黃疸退而復現；⑤血清結合膽紅素＞34μmol／L（2mg／dl）；有以上任何一項者均可視為病理性黃疸。不同日齡的新生兒確定為病理性黃疸的血清膽紅素水平不同。
　　3.膽紅素腦病　當血清膽紅素＞342μmol／L（20mg／dl），可穿透腦脊液屏障，使大腦神經核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病（核黃疸）。患兒出現精神反應差，食欲不振，拒乳，以后出現尖叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等癥狀。

　　三、輔助檢查
　　1.血清總膽紅素濃度＞205μmol／L（12mg／dl），血清結合膽紅素濃度＞34μmol／L（2mg／dl）。
　　2.血紅蛋白、血細胞比容、網織紅細胞及抗人球蛋白試驗可鑒別病理性黃疸的原因。

　　四、治療要點
　　找出原因，采取相應的治療，適當輸入血漿和白蛋白，應用藍光療法，防止膽紅素腦病發生。

　　五、護理問題
　　1.潛在并發癥：膽紅素腦病
　　2.潛在并發癥：發熱、腹瀉、皮疹等

　　六、護理措施
　　1.密切觀察病情
　　（1）觀察皮膚顏色：根據皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計血清膽紅素增高的程度，判斷其轉歸。
　　（2）觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的變化，判斷有無核黃疸發生。
　　（3）觀察排泄情況：大小便的次數、量及性質，如有胎糞延遲排出，應給予灌腸處理。
　　2.盡早開始喂養，促進胎便排出。少量多次，保證患兒營養及熱量攝入的需要。
　　3.采用光照療法時按光照療法護理。
　　4.遵醫囑用藥給予補液和白蛋白治療，糾正酸中毒和防止膽紅素腦病的發生。

　　七、健康教育
　　講解黃疸病因及臨床表現，使家長了解病情的轉歸。膽紅素腦病后遺癥，應給予康復治療和護理指導。母乳性黃疸的患兒，母乳喂養可暫停1～4日，或改為隔次母乳喂養，黃疸消退后再恢復母乳喂養。紅細胞G6PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品。患兒衣物保管時勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發溶血。

　　同步練習題
　　1.新生兒病理性黃疸的特點是每日黃疸上升超過
　　A.1.5mg／dl（26μmol／L）
　　B.2.5mg／dl（43μmol／L）
　　C.3.5mg／dl（60μmol／L）
　　D.5mg／dl（85μmol／L）
　　E.12mg／dl（205.2μmol／L）
　　『正確答案』D

　　2.患兒女，生后7天，近日來，鞏膜、皮膚黃染明顯，來醫院就診。查體：T36.8℃、P132次／分、R24次／分。精神、食欲及大小便均正常。其黃疸可能是
　　A.病理性黃疸
　　B.生理性黃疸
　　C.膽道閉鎖
　　D.新生兒臍炎
　　E.新生兒敗血癥
　　『正確答案』B

　　3.患兒女，生后7天，近日來，皮膚發黃明顯，來醫院就診。查體：T36.8℃、P132次／分、R24次／分，食欲及大小便均正常。診斷生理性黃疸。正確指導是
　　A.給予白蛋白注射液
　　B.給予光照療法
　　C.多曬太陽，減輕黃疸
　　D.注意保暖，多穿衣服
　　E.增加喂養次數，促進胎便排出
　　『正確答案』E