第十節(jié)　結(jié)核病病人的護(hù)理

　　結(jié)核病：目前是全球性流行的傳染性疾病之一
　　在所有傳染性疾病中，結(jié)核病是成年人的首要死亡原因。

　　一、肺結(jié)核病人的護(hù)理
　　肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。
　　結(jié)核分枝桿菌可侵及全身多個(gè)臟器，但以肺部最為常見(jiàn)。
　　排菌肺結(jié)核病人為重要傳染源。
　　（一）病因：結(jié)核分枝桿菌感染：
　　結(jié)核菌的特性：1.屬分支桿菌，染色具有抗酸性。
　　2.抵抗力強(qiáng)：在陰濕處能生存5個(gè)月以上；但在烈日曝曬下2h或煮沸1min能被殺死。
　　3.傳播途徑：主要經(jīng)呼吸道傳播，傳染源主要是排菌的肺結(jié)核病人。
　　4.生長(zhǎng)緩慢：結(jié)核菌侵入人體后4～8周方可產(chǎn)生免疫反映。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　1.癥狀
　　（1） 全身毒性癥狀：常有午后低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等。
　　（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：
　　1）咳嗽，咳痰，早期多為干咳、繼發(fā)感染時(shí)痰液呈黏液膿性且量增多；
　　2）咯血：咯血量不等，多次或大咯血可發(fā)生失血性休克；
　　3）胸痛：并隨呼吸和咳嗽而加重；
　　4）漸進(jìn)性呼吸困難。
　　2.體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱
　　語(yǔ)顫增強(qiáng)
　　叩診：呈濁音
　　聽(tīng)診：呼吸音減弱
　　慢性纖維空洞型肺結(jié)核可有胸廓塌陷，縱隔、氣管向患側(cè)移位。

　　* 四、有關(guān)檢查
　　（一）痰結(jié)核菌檢查
　　確診肺結(jié)核最特異的最簡(jiǎn)便的方法。痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)放的。
　　（二）X線(xiàn)檢查
　　是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，且可觀(guān)察病情變化及治療效果。
　　（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)
　　目的：測(cè)定人體是否受過(guò)結(jié)核菌感染。
　　純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)
　　方法：通常取0.1ml純結(jié)素，皮內(nèi)注射，注射后48～72h觀(guān)察結(jié)果。
　　結(jié)果：測(cè)量皮膚硬結(jié)的直徑
　　1）小于5mm為陰性。
　　2）5～9mm為弱陽(yáng)性。
　　3）10～19mm為陽(yáng)性。
　　4）≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。
　　判斷
　　1陽(yáng)性反應(yīng)：
　　1）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性?xún)H表示結(jié)核感染，并不一定患病；
　　2）若呈強(qiáng)陽(yáng)性，常提示活動(dòng)性結(jié)核病；
　　3）3歲以下強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)視為有新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病，須予治療。
　　2陰性反應(yīng)：
　　1）提示沒(méi)有結(jié)核菌感染；
　　2）人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制情況，如麻疹、百日咳、嚴(yán)重結(jié)核病；
　　3）各種危重病人、營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者和老年人；
　　3.纖維支氣管鏡檢查：對(duì)本病診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。
　　（四）治療原則
　　1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療
　　化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療。
　　（1）常用藥物
　　殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺。
　　抑菌劑：對(duì)氨水楊酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。
　　（2）化療方法：
　　1）常規(guī)療法：使用異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸12～18個(gè)月。
　　2）短程療法：聯(lián)合用異煙肼、利福平等2個(gè)以上殺菌劑，6～9個(gè)月。
　　3）強(qiáng)化階段：在開(kāi)始的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥。其后是鞏固階段，每周2次用藥至療程結(jié)束。
　　2.對(duì)癥處理
　　（1）高熱或大量胸腔積液者：短期加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松。
　　目的：以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。
　　（2）咯血
　　1）小量咯血—安靜止血，患側(cè)臥位，止咳，鎮(zhèn)靜
　　注意：年老體弱、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。
　　2）咯血較多時(shí)—--患側(cè)臥位
　　給予腦垂體后葉素5U加入50%葡萄糖40ral中，緩慢靜注。此藥同時(shí)引起冠狀動(dòng)脈和子宮平滑肌收縮，故高血壓、冠心病及孕婦禁用此藥。
　　3）咯血窒息是咯血致死的主要原因。
　　（3）胸腔穿刺
　　1）結(jié)核性胸膜炎病人需及時(shí)抽液以緩解癥狀。
　　2）一般每次抽液量不超過(guò)1L。以防抽液過(guò)多可使縱隔復(fù)位太快，引起循環(huán)障礙。
　　（五）護(hù)理問(wèn)題
　　1.活動(dòng)無(wú)耐力 與活動(dòng)性肺結(jié)核有關(guān)。
　　2.知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識(shí)。
　　3.體溫過(guò)高 與急性血行播散型肺結(jié)核、干酪型肺炎等有關(guān)。
　　4.有傳染的危險(xiǎn) 與開(kāi)放性肺結(jié)核有關(guān)。
　　5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。
　　6.有窒息的危險(xiǎn)與大咯血有關(guān)。
　　（六）護(hù)理措施
　　1.做好隔離，預(yù)防傳染
　　1）消毒隔離：痰菌（+）進(jìn)行呼吸道隔離、室內(nèi)通風(fēng)、外出戴口罩。
　　2）控制傳染源：注意打噴嚏，防飛沫傳染，囑病人不隨地吐痰，將痰吐在紙上用火焚燒，消毒餐具。
　　3）保護(hù)易感人群：
　　接種卡介苗，減少肺結(jié)核的發(fā)生
　　藥物預(yù)防：在開(kāi)放性肺結(jié)核（即排菌者）的家庭內(nèi)，對(duì)結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性且與病人密切接觸的成員、結(jié)素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的兒童可服用異煙肼預(yù)防。
　　2.促進(jìn)身心恢復(fù)
　　3.觀(guān)察化療藥物不良反應(yīng)
　　利福平可：黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高及變態(tài)反應(yīng)
　　鏈霉素：耳聾和腎功能損害
　　對(duì)氨基水楊酸：胃腸道刺激、變態(tài)反應(yīng)
　　異煙肼：周?chē)�神�?jīng)炎、中毒性反應(yīng)
　　乙胺丁醇：出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎
　　4.營(yíng)養(yǎng)：
　　原則：高熱量、富含維生素、高蛋白質(zhì)，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)病灶愈合。
　　5.做好高熱病人護(hù)理
　　6.咯血護(hù)理
　　（1）心里護(hù)理
　　（2）安排休息：
　　1）一般靜臥休息能使小量咯血自行停止。
　　2）大咯血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣，對(duì)肺結(jié)核病人還可防止病灶擴(kuò)散。
　　（3）及時(shí)應(yīng)用藥物，注意避免藥物禁忌和不良反應(yīng)。
　　（4）飲食：
　　1）大咯血者暫禁食。
　　2）小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。
　　3）多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。
　　（5）做好窒息的預(yù)防及搶救配合
　　①密切觀(guān)察病情變化，咯血時(shí)不要屏氣，應(yīng)盡量將血輕輕咯出，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，出血引流不暢形成血塊，造成呼吸道阻塞、窒息。
　　②準(zhǔn)備好搶救用品，一旦出現(xiàn)窒息：
　　A立即置病人于頭低足高位，輕拍背部以利血塊排出
　　B迅速用機(jī)械吸引，以清除呼吸道內(nèi)積血，必要時(shí)立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。
　　③氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸。
　　給予高流量吸氧，按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑。
　　重點(diǎn)記憶肺結(jié)核病人大咯血出現(xiàn)窒息的處理方法：
　　頭低足高俯臥位，清除淤血輕拍背，
　　必要?dú)獠寤驓馇校瑲獾劳〞呈鞘孜唬?span lang="EN-US">
　　吸氧濃度要增高，呼吸興奮效果好。
　　（七）健康教育
　　1.要管理和控制病人：
　　2.指導(dǎo)病人防止疾病傳播
　　①有條件的病人應(yīng)單居一室，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病人需要住院治療，需進(jìn)行呼吸道隔離。
　　②注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰。
　　③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時(shí)使用公筷，以預(yù)防傳染。
　　④被褥、書(shū)籍在烈日下暴曬6小時(shí)以上。
　　⑤病人外出時(shí)戴口罩。
　　3.教育病人家屬要給新生兒、兒童及青少年接種卡介苗。
　　4.密切接觸者要定期到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)檢查。
　　5.指導(dǎo)病人調(diào)理日常生活。
　　6.指導(dǎo)病人用藥，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性。
　　7.提高病人治療依從性。
　　例題：
　　1.肺結(jié)核大咯血護(hù)理措施不妥的是
　　A.暫禁食
　　B.靜臥休息
　　C.心理安慰
　　D.屏氣以止血
　　E.取患側(cè)臥位
　　『正確答案』D

　　2.對(duì)肺結(jié)核病人的健康指導(dǎo)最重要的是：
　　A.保持樂(lè)觀(guān)情緒和治療信心
　　B.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證心身休息
　　C.定期復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整治療方案
　　D.盡可能與家人分室或分床就寢
　　E.按醫(yī)囑規(guī)則服藥，堅(jiān)持療程
　　『正確答案』E
　　二、結(jié)核性腦膜炎病人的護(hù)理
　　結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌侵犯腦膜所引起的炎癥，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型。多見(jiàn)于3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒。
　　（一）發(fā)病機(jī)制
　　由于小兒血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易通過(guò)血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。
　　（二）臨床表現(xiàn)
　　典型結(jié)腦起病緩慢，臨床可分為3期。
　　1.早期（前驅(qū)期） 約1～2周。主要癥狀為性情改變，精神呆滯，易疲倦或易激惹，可有低熱、盜汗、消瘦及不明原因的嘔吐。
　　2.中期（腦膜刺激期） 約1～2周。主要表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡，體溫增高，驚厥。腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性）是結(jié)腦最主要和常見(jiàn)的體征。嬰幼兒以前囟飽滿(mǎn)為主。此期還可出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓等腦神經(jīng)障礙。
　　3.晚期（昏迷期）約1～3周。癥狀逐漸加重，意識(shí)朦朧、半昏迷甚至昏迷。驚厥頻繁發(fā)作。患兒極度消瘦，最終因顱內(nèi)壓急劇增高導(dǎo)致腦疝死亡。
　　（三）輔助檢查
　　1.腦脊液檢查 壓力增高，外觀(guān)透明或呈毛玻璃狀；白細(xì)胞增高，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主；蛋白定量增加；糖和氯化物均降低是結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦脊液中找到結(jié)核桿菌可確診。
　　2.胸部X線(xiàn)檢查 胸片證實(shí)有血行播散對(duì)確診結(jié)腦有意義。
　　3.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助。
　　（四）治療原則
　　主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，一是抗結(jié)核治療，二是降低顱內(nèi)高壓。降低顱內(nèi)壓常用20%甘露醇。
　　（五）護(hù)理問(wèn)題
　　1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、腦疝
　　2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足及消耗增多有關(guān)
　　3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)
　　4.焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情重、預(yù)后差有關(guān)
　　（六）護(hù)理措施
　　1.密切觀(guān)察病情變化 觀(guān)察患兒生命體征、神志和瞳孔，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦疝。
　　2.患兒應(yīng)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)患兒的刺激。驚厥發(fā)作時(shí)齒間應(yīng)置牙墊，防舌咬傷。
　　3.遵醫(yī)囑給予脫水劑、利尿劑、抗結(jié)核藥物等，注意液體的速度和藥物的副作用。
　　4.配合醫(yī)生作腰穿、側(cè)腦室引流等，做好術(shù)后護(hù)理。
　　5.給予患兒營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，保證足夠能量以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。昏迷、不能吞咽者，可鼻飼和靜脈補(bǔ)液。
　　6.保持皮膚的清潔干燥和床鋪的清潔平整，及時(shí)清除嘔吐物和大小便。眼瞼不能閉合者，可涂眼膏或用紗布覆蓋，保護(hù)角膜。每日口腔護(hù)理。
　　7.采取呼吸道隔離。
　　8.加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)的溝通，給予耐心解釋和心理上的支持，使其減輕焦慮，配合治療護(hù)理。
　　（七）健康教育
　　指導(dǎo)家長(zhǎng)堅(jiān)持全程、合理用藥，做好病情及藥物毒副作用的觀(guān)察，定期門(mén)診復(fù)查。對(duì)留有后遺癥的患兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉的方法，如對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)與按摩，失語(yǔ)患兒進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練等。
　　同步練習(xí)題
　　1.小兒受結(jié)核菌感染后，機(jī)體出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的時(shí)間是
　　A.即刻發(fā)生
　　B.2周以?xún)?nèi)
　　C.2～4周
　　D.4～8周
　　E.8周以后
　　『正確答案』D

　　2.屬于結(jié)核性腦膜炎中期臨床表現(xiàn)的是
　　A.性情改變
　　B.驚厥
　　C.腦膜刺激征
　　D.低熱、頭痛
　　E.嗜睡昏迷
　　『正確答案』C

　　3.診斷結(jié)核性腦膜炎的可靠依據(jù)是
　　A.發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，腦膜刺激征
　　B.腦脊液中找到結(jié)核桿菌
　　C.腦脊液生化糖、氯均降低
　　D.發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)病灶
　　E.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性
　　『正確答案』B

　　4.典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液檢查可見(jiàn)
　　A.糖和氯化物含量降低
　　B.糖和氯化物含量正常
　　C.糖和氯化物含量升高
　　D.糖含量正常，氯化物含量升高
　　E.糖含量升高，氯化物含量降低
　　『正確答案』A