第七章 妊娠期并發癥婦女的護理

第一節 流產

凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產。

發生于妊娠12周以前者稱早期流產，發生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產。

自然流產的發生率占全部妊娠的15％左右，多數為早期流產。

(一)病因、病理

1.病因

導致流產的原因很多，主要是：

(1)染色體異常：是主要原因。

(2)母體因素：全身性疾病如妊娠期急性高熱、患嚴重貧血或心力衰竭、感染后細菌毒素或病毒通過胎盤進入胎兒血循環可能引起流產。此外，內分泌功能失調、身體或精神創傷也可導致流產。

(3)胎盤因素：滋養細胞的發育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。此外，胎盤內巨大梗死、前置胎盤、胎盤早期剝離而致胎盤血循環障礙，胎兒死亡等可致流產。

(4)其他因素：如免疫因素、母兒血型不合可能引起流產。接觸一些有害的化學物質和物理因素可直接或間接對胚胎或胎兒造成損害，引起流產。另外，妊娠期特別是妊娠早期行腹部手術，勞動過度、性交，或有吸煙、酗酒、吸毒等不良習慣等，均可刺激子宮收縮而引起流產。

2.病理

早期流產時胚胎多數先死亡，繼之底蛻膜出血，造成胚胎的絨毛與蛻膜層剝離，引起子宮收縮而被排出。在妊娠8周內發生的流產，妊娠產物多數可以完全從子宮壁剝離而排出，出血不多。在妊娠8—12周時發生流產，妊娠產物不易完全從子宮壁剝離而排出，出血較多。妊娠12周后，流產過程與足月分娩相似。偶爾有胎兒被擠壓可形成紙樣胎兒，或鈣化形成石胎。

(二)臨床表現

停經、腹痛及陰道出血是流產的主要臨床癥狀。

1.先兆流產

表現為停經后先出現少陰道流血，量比月經少，有時伴有輕微下腹痛，腰痛。婦科檢查子宮大小與停經周數相符，宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出。經休息及治療后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續進行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發展為難免流產。

2．難免流產

由先兆流產發展而來，流產已不可避免。表現為陰道流血量增多，陣發性腹痛加重。婦科檢查子宮大小與停經周數相符或略小，宮頸口已擴張，但組織尚未排出；晚期難免流產還可有羊水流出或見胚胎組織或胎囊堵于宮口。

3．不全流產

由難免流產發展而來，妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮內，影響子宮收縮，可致陰道出血持續不止，嚴重時引起出血性休克，下腹痛減輕。婦科檢查一般子宮小于停經周數，宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內流出，有時尚可見胎盤組織堵塞宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道內，而部分仍留在宮腔內，有時宮頸口已關閉。

4．完全流產 妊娠產物已完全排出，陰道出血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查子宮接近未孕大小或略大，宮頸口已關閉。

5．稽留流產

胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后，子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失，若已至妊娠中期，孕婦感覺不到腹部增大，胎動消失。婦科檢查子宮小于妊娠周數，宮頸口關閉。聽診不能聞及胎心。

6．習慣性流產

指自然流產連續發生3次或3次以上者。每次流產多發生于同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。早期流產的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能低下、染色體異常等；晚期流產最常見的原因為宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。

流產時若陰道流血時間過長、有組織殘留于宮腔內或非法墮胎等，有可能引起宮腔內感染。嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔乃至全身，并發盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱感染性流產。

(三)輔助檢查

1．婦科檢查

2．實驗室檢查

3．B型超聲顯像

(四)治療原則

1．先兆流產

處理原則是臥床休息，禁止性生活；減少刺激；必要時給予對胎兒危害小的鎮靜劑；對于黃體功能不足的孕婦，每日肌注黃體酮保胎；并注意及時進行超聲檢查，了解胚胎發育情況。

2．難免流產 一旦確診，應盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，以防止出血和感染。

3．不全流產 一經確診，應行吸宮術或鉗刮術以清除宮腔內殘留組織。

4．完全流產 如無感染征象，一般不需特殊處理。

5．稽留流產 應及時促使胎兒和胎盤排出，以防稽留日久發生凝血機能障礙。處理前應做凝血功能檢查。

6．習慣性流產 以預防為主，在受孕前，對男女雙方均應進行詳細檢查。

(五)護理措施

對于不同類型的流產孕婦，護理措施不同。

1．先兆流產孕婦的護理

需臥床休息，禁止性生活，禁用肥皂水灌腸。通常遵醫囑給孕婦適量鎮靜劑、孕激素等。隨時評估孕婦的病情變化。同時注意觀察孕婦的情緒反應，穩定孕婦情緒，增強保胎信心。

2．妊娠不能再繼續者的護理

護士應積極采取措施，及時做好終止妊娠的準備，協助手術過程，使妊娠產物完全排出。

3. 預防感染

護士應監測病人的體溫、血象及陰道流血、分泌物的性質、顏色、氣味等，并嚴格執行無菌操作規程，加強會陰部護理。囑病人流產后返院復查，確定無禁忌證后，方可開始性生活。

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