腸系膜血管損傷在臨床工作中并不少見，在腹部穿透性創(chuàng)傷中腸系膜及大網(wǎng)膜受損的發(fā)生率為9.5%，腹部鈍性傷中腸系膜受累率為2.5%［1］。但由于診斷技術(shù)的限制，醫(yī)生對(duì)腸系膜損傷的認(rèn)識(shí)不足，大多數(shù)的系膜損傷都是在術(shù)中才被診斷。因此，重新復(fù)習(xí)腸系膜血管損傷的一些相關(guān)問題，會(huì)有助于提高對(duì)腸系膜血管損傷的診斷和治療水平。

　　一. 腸系膜血管損傷的發(fā)生原因

　　腸系膜血管包括腸系膜上動(dòng)、靜脈和腸系膜下動(dòng)、靜脈，是腹部臟器血管的主要組成部分，分別走行于小腸系膜、結(jié)腸系膜和直腸系膜中，負(fù)責(zé)十二指腸水平段至直腸上段幾乎全部腸道的血液供應(yīng)及血液回流。腸系膜上、下動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的兩個(gè)主要分支，均起自腹主動(dòng)脈前壁，由于腸系膜血管走行波及面積廣，其受損機(jī)會(huì)并不比其它組織少，且常合并有消化道破損和實(shí)質(zhì)臟器損傷。腸系膜血管損傷在和平時(shí)期和戰(zhàn)爭時(shí)期均可發(fā)生，主要為3種原因造成。

　　1. 腹部穿透性損傷　多為銳器所致，如刺傷等；也可為槍彈致傷；腸系膜血管受累的嚴(yán)重程度與投射物的速度有極大關(guān)系。一般而言，開放性腸系膜血管損傷的受損范圍比較局限，依其受傷形式不同而分為刺入傷和貫通傷兩種。

　　2. 腹部閉合性損傷　隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，工礦事故和交通事故所致閉合性腸系膜血管損傷日漸增多，損傷部位多在易于游動(dòng)的系膜內(nèi)血管，如小腸系膜中的空/回腸血管、橫結(jié)腸系膜中的結(jié)腸中血管及乙狀結(jié)腸系膜中的乙狀結(jié)腸和直腸上血管。相對(duì)而言，走行于腹膜后的結(jié)腸左、結(jié)腸右血管因其位置固定，在閉合性損傷中很少受累。

　　3. 醫(yī)源性損傷　醫(yī)源性腸系膜血管損傷雖不常見，但仍應(yīng)引起足夠的重視，特別在外科手術(shù)范圍日趨擴(kuò)大和介入醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，該類損傷亦有增多的趨勢(shì)。在開腹手術(shù)操作中，醫(yī)源性損傷主要發(fā)生于胃切除手術(shù)時(shí)結(jié)腸中血管的損傷、胰頭十二指腸切除時(shí)的腸系膜上血管損傷、腹膜后或小腸系膜根腫物切除時(shí)造成的相應(yīng)系膜血管損傷、左腎切除等手術(shù)中出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈起始部損傷等。隨著介入性診治技術(shù)的發(fā)展，接受介入治療的患者愈來愈多，操作過程中的動(dòng)作粗暴、反復(fù)試插可以引起血管內(nèi)皮損傷，損傷部位往往位于血管主干，造成嚴(yán)重后果，應(yīng)予高度重視。

　　腸系膜血管損傷可以單發(fā)，也可以多發(fā)，其病理表現(xiàn)主要包括系膜挫傷、系膜破裂和血管內(nèi)皮損傷三種形式。無論是系膜挫傷造成的系膜血腫，還是系膜破裂造成的腹腔內(nèi)出血，但凡損傷涉及腸系膜動(dòng)脈主干或累及較大范圍的腸動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的直支血管，均影響腸壁的血液供應(yīng)，甚至造成所屬腸段的壞死。介入治療造成的腸系膜血管內(nèi)皮損傷容易造成系膜血管內(nèi)血栓形成，引發(fā)腸缺血等一系列病變。血管內(nèi)皮損傷在早期可無明顯的病理變化，唯最終出現(xiàn)小腸供血不良或小腸瘀血、腸屏障功能下降［2］，甚至腸壞死，造成嚴(yán)重的延遲性腹腔感染。

　　二. 腸系膜血管損傷的臨床表現(xiàn)和診斷方法

　　單純的腸系膜血管損傷較為罕見，術(shù)前診斷十分困難，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降，而按腹腔內(nèi)出血進(jìn)行剖腹探查。腸系膜血管損傷的臨床表現(xiàn)主要取決于損傷程度、累及血管種類、受傷至就診的時(shí)間、以及是否合并其它部位器官和組織的損傷，從而出現(xiàn)內(nèi)出血、腹膜炎和休克征象。合并胃腸道損傷者，則在受傷同時(shí)或一段時(shí)間后出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)感染性休克和生命體征波動(dòng)。嚴(yán)重的腸系膜血管損傷導(dǎo)致的腸壁血運(yùn)障礙，最終會(huì)因造成相應(yīng)腸段壞死而出現(xiàn)延遲性腹膜炎。極少數(shù)病人在腹部外傷后很長一段時(shí)間并無特異性癥狀，其后以反復(fù)性消化道出血就診，通過血管造影發(fā)現(xiàn)為腸系膜血管動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。

　　腸系膜血管損傷的輔助診斷方法很多，但特異性不高，在臨床工作中可選擇以下方法進(jìn)行輔助診斷。

　　1. 腹腔穿刺及灌洗　對(duì)腹腔內(nèi)出血診斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)90%以上，特別是對(duì)于尚未造成血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的小量緩慢出血的診斷具有重要意義。腹腔灌洗對(duì)腹腔內(nèi)出血早期診斷的陽性率比腹腔穿刺高，經(jīng)導(dǎo)管注入0.9%氯化鈉溶液1 000 mL，如出現(xiàn)肉眼血性液或者引流液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過1×1010/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5×108/L即為陽性診斷。

　　2. B型超聲波檢查　B型超聲波(B超)檢查對(duì)腸系膜血管損傷的診斷價(jià)值雖不象對(duì)肝脾損傷那么重要，但對(duì)是否存在腹腔積液能做出判斷，可有助于對(duì)腸系膜血管損傷的推理診斷。B超也可發(fā)現(xiàn)因小腸系膜受損而出現(xiàn)的腸管擴(kuò)張、腸腔內(nèi)積氣積液、腸道蠕動(dòng)減弱或消失等。B超所見腸壁彈性極差，腸黏膜皺襞顯示不清，往往是腸組織血運(yùn)障礙的特征。

　　3. X線檢查　在腸系膜血管損傷時(shí)，腹平片的主要表現(xiàn)為腸郁脹、腸梗阻，如出現(xiàn)“新月征”和“穹隆征”說明有胃腸道氣體溢出，提示胃腸道損傷或因血運(yùn)障礙造成遲發(fā)性腸壞死、腸穿孔，后者亦為系膜血管損傷的晚期表現(xiàn)。

　　4. 腹部CT及MRI檢查　腹部CT掃描可以清楚識(shí)別腸系膜血管及小腸系膜根部情況，如腸系膜區(qū)出現(xiàn)不均質(zhì)影像則對(duì)腸系膜血管損傷具有重要的定位診斷意義［3，4］。Nghiem［5］等認(rèn)為，在腹部閉合性損傷中，CT是腸系膜血管損傷術(shù)前診斷的最好影像學(xué)檢查方法，通過細(xì)致的斷層掃描，大多數(shù)腸系膜損傷可被發(fā)現(xiàn)。MRI掃描可從多個(gè)方向進(jìn)行切面成像，是一種新型的無損傷性診斷技術(shù)，其對(duì)組織的分辨能力極高，可清楚地顯示腸系膜血管的走行及其管壁情況。Dowe［6］對(duì)27例腸系膜血管損傷患者就CT發(fā)現(xiàn)和手術(shù)探查結(jié)果的相關(guān)性進(jìn)行對(duì)比性研究，認(rèn)為CT檢查顯示有腸系膜血腫及浸潤并伴有腸壁增厚者，預(yù)示該系膜血管損傷需要手術(shù)治療，而僅有局限性腸系膜血腫不伴對(duì)應(yīng)腸壁增厚則不具有特異性。

　　5. 選擇性腸系膜血管數(shù)字減影　選擇性腸系膜血管造影雖是術(shù)前確診腸系膜血管損傷的最好方法，但因其檢查操作繁瑣而在急癥診斷中極少應(yīng)用，少數(shù)從腸系膜血管造影中獲益的患者也并非為診斷腸系膜血管損傷而進(jìn)行該項(xiàng)檢查。在腸系膜血管造影中如能發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔或沿腸系膜蔓延，腸系膜血管破裂診斷則不容置疑。由于腸系膜血管損傷多伴發(fā)其它臟器損傷及其它大血管破裂，患者生命指征多不平穩(wěn)，不宜進(jìn)行復(fù)雜操作檢查，因此腸系膜血管造影不應(yīng)做為常規(guī)的診斷手段。

　　腸系膜血管損傷造成腹腔內(nèi)出血需與肝、脾等實(shí)質(zhì)臟器破裂出血及腹腔非內(nèi)臟血管破裂出血相鑒別，術(shù)前對(duì)腹部損傷的具體部位應(yīng)有一比較清楚的了解，這不僅有助于選擇手術(shù)切口，而且有助于手術(shù)力量的配備和特殊器械及材料的準(zhǔn)備。但由于腸系膜血管損傷往往伴發(fā)其它臟器損傷，其鑒別診斷十分困難，大多在術(shù)前很難得到確定診斷，仔細(xì)了解受傷機(jī)制，認(rèn)真閱讀CT圖片可能對(duì)鑒別診斷有所幫助。在腹部閉合性損傷中，對(duì)于腸系膜血管損傷造成的腸系膜血腫應(yīng)與腹壁挫傷相鑒別，如出現(xiàn)腹部絞痛、深壓痛及腸鳴音減弱，X線檢查出現(xiàn)腸麻痹及CT掃描發(fā)現(xiàn)腸系膜質(zhì)地不均、腸壁增厚者要高度懷疑腸系膜血管損傷。

　　三. 腸系膜血管損傷的手術(shù)治療

　　腸系膜血管損傷多因合并其它臟器損傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血或腹膜炎而進(jìn)行剖腹探查，并在術(shù)中進(jìn)一步明確診斷。但對(duì)于尚無血液動(dòng)力學(xué)變化的較大腸系膜血腫進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療，并掌握其手術(shù)指征十分困難，而延誤手術(shù)則有可能造成大段腸壞死，甚至危及傷員生命［7］。

　　懷疑腸系膜血管主干損傷時(shí)，剖腹探查手術(shù)切口以選擇上至劍突下至恥骨聯(lián)合的腹正中切口為宜，這樣可以充分暴露內(nèi)臟血管，提供良好的手術(shù)視野。近段腸系膜上動(dòng)脈的損傷可以在腹膜后將左側(cè)腹腔臟器推向右側(cè)，胰腺下緣腸系膜上動(dòng)脈可通過橫結(jié)腸系膜下葉予以暴露。手指壓迫無效的腸系膜上動(dòng)脈出血應(yīng)控制近端腹主動(dòng)脈，其入路既可通過小網(wǎng)膜腔經(jīng)腹控制，也可通過第八肋間經(jīng)胸控制胸主動(dòng)脈下段。控制主動(dòng)脈后，可以在腹膜后將脾、胰、左半結(jié)腸翻向?qū)��?cè)，充分暴露腸系膜上動(dòng)脈起始部，以便于仔細(xì)尋找出血部位。在閉合性損傷中腸系膜下動(dòng)脈主干受損很少發(fā)生［8，9］，其起始部可通過解剖腎下腹主動(dòng)脈段獲得。

　　輕度的腸系膜血管損傷無一不是在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)的，對(duì)于腸系膜挫傷和較小的腸系膜血腫一般不需特殊處理，細(xì)小的腸系膜血管出血在腸系膜漿膜的張力壓迫下很快可以自止［10］。此時(shí)進(jìn)行血管結(jié)扎止血不僅沒有必要，而且可能造成腸系膜血管的進(jìn)一步損傷。由于內(nèi)臟血管存在著豐富的側(cè)支循環(huán)，小范圍的腸系膜血管分支損傷不會(huì)造成腸道缺血。對(duì)于較大的腸系膜血腫應(yīng)切開漿膜進(jìn)行受損血管探查，處理腸系膜血管損傷應(yīng)十分細(xì)致，既要妥善止血，又要避免縫扎尚未受累的血管，二級(jí)、三級(jí)的腸系膜血管分支均可安全結(jié)扎。

　　為保障腸壁的血液供應(yīng)，對(duì)于腸系膜血管主干的損傷應(yīng)盡量進(jìn)行修補(bǔ)重建。范圍較小的損傷，可對(duì)損傷部位連續(xù)單純縫合或外翻縫合修補(bǔ)［11］。腸系膜上動(dòng)脈貫通傷可去除受損管壁，行斷端的對(duì)端吻合；如吻合張力較大，可置入一段自體大隱靜脈［12］。范圍較大的腸系膜上動(dòng)脈根部損傷，可施行主動(dòng)脈-腸系膜上動(dòng)脈搭橋術(shù)［13］。

　　腸系膜靜脈側(cè)支循環(huán)比較豐富，結(jié)扎后發(fā)生壞死機(jī)會(huì)較少，但應(yīng)謹(jǐn)慎行事，對(duì)腸系膜靜脈大血管損傷也要盡量修復(fù)、重建。靜脈血管修復(fù)重建后，因其壓力較低、血流緩慢，發(fā)生血栓的機(jī)會(huì)較動(dòng)脈為多。靜脈血管吻合術(shù)后需做降低血液凝集性的處理，如予以低分子右旋糖酐、肝素等。

　　由于血管損傷而引起的失活腸組織必須予以切除，肝曲以遠(yuǎn)的結(jié)腸切除后進(jìn)行一期吻合必須十分慎重，乙狀結(jié)腸血管受損造成腸壞死者可選用Hartmann手術(shù)，以后再行二期吻合。雖有文獻(xiàn)報(bào)道Doppler血流探測(cè)技術(shù)、同位素檢測(cè)、染色劑注入等技術(shù)有助于小腸活性評(píng)估，但這些方法的可靠數(shù)據(jù)多來源于非創(chuàng)傷性小腸缺血，失活腸段周邊組織的血運(yùn)情況通常需要在術(shù)后24小時(shí)行二次探查做出結(jié)論。尿激酶、1'6二磷酸果糖等藥物可溶解血栓或改善組織的乏氧狀態(tài)，這些藥物的及時(shí)應(yīng)用可能對(duì)恢復(fù)周邊組織血供提供幫助。

　　四. 醫(yī)源性腸系膜血管損傷的預(yù)防

　　在腹部手術(shù)操作中，外科醫(yī)師應(yīng)具有豐富的解剖學(xué)知識(shí)，注意腹膜后區(qū)的局部比鄰關(guān)系，注意手術(shù)操作的層次，注意術(shù)野的充分暴露，都可以在一定程度上防止因手術(shù)操作失誤而發(fā)生醫(yī)源性腸系膜血管損傷。選擇性血管造影及介入治療是引起醫(yī)源性腸系膜血管損傷的另一原因，在插管操作時(shí)務(wù)必要?jiǎng)幼鬏p柔，避免反復(fù)試插而引起血管損傷。

　　由于造成腸系膜血管損傷的眾多相關(guān)因素，如受傷至就診的時(shí)間、低血壓的程度及時(shí)間、伴發(fā)損傷的種類、受損血管的類型等，無法對(duì)該類患者提出一個(gè)固定的搶救及手術(shù)治療方案，為此只有根據(jù)具體情況進(jìn)行不同的個(gè)體化處理才能收到較好的治療效果。