創(chuàng)傷已成為公害，嚴(yán)重創(chuàng)傷中多發(fā)傷占29.4%～31.5%，多發(fā)傷中腹部?jī)?nèi)臟器傷占15.8%～29%，其中結(jié)腸傷占20%～30%。穿透性結(jié)腸傷如何處理至今仍有爭(zhēng)議。現(xiàn)通過(guò)回顧分析我院1979～1999年間平時(shí)穿透性結(jié)腸傷27例，戰(zhàn)時(shí)127例（均不含直腸傷），探討一期手術(shù)的可行性和條件。

　　一. 結(jié)腸傷的特點(diǎn)

　　雖曾在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)結(jié)腸、小腸傷的愈合能力相似，即使在感染的情況下亦可愈合［1，2］，但結(jié)腸壁薄、血運(yùn)差，尤當(dāng)伴發(fā)大出血時(shí)，全身血容量減少10%，腸道血流量即可減少40%，休克期大量晶體補(bǔ)液可使組織間隙液增加54%［1］，局部缺血、缺氧加之水腫、污染、炎癥反應(yīng)，均將影響傷口愈合。

　　剖腹探查、腹腔污染都會(huì)延緩腸道蠕動(dòng)的正常恢復(fù)，小腸恢復(fù)較早，但結(jié)腸常需2～3天。此間未做腸道準(zhǔn)備的小腸內(nèi)容物可被推向已充滿糞便的結(jié)腸內(nèi)，內(nèi)容物增加、產(chǎn)氣，腔內(nèi)壓力升高，將對(duì)修補(bǔ)的吻合口產(chǎn)生不利影響。結(jié)腸內(nèi)棲居多種大量細(xì)菌，一旦破裂溢出污染，將產(chǎn)生不同程度的感染，腹內(nèi)膿腫、膿毒血癥或MODS，是穿透性結(jié)腸傷后期死亡的主要原因。

　　結(jié)腸傷90%以上為腹部穿透?jìng)��?4.7%伴發(fā)1個(gè)以上其它臟器傷。穿透?jìng)�多有剖腹探查指征，但入口可位于下胸部、腰背部等處。腹部閉合傷有時(shí)因昏迷，體征不明顯，無(wú)特異性體征，或只表現(xiàn)為腰背部、會(huì)陰部疼痛時(shí)，易于誤診，常在剖腹探查中始被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中漏診后果更為嚴(yán)重，早期與剖腹后反應(yīng)難以鑒別。待出現(xiàn)難以解釋的全身反應(yīng)時(shí)，再次探查已為時(shí)過(guò)晚。漏診主要原因是切口不當(dāng)、視野不清、檢查不細(xì)。漏診部位多在肝、脾曲和升、降結(jié)腸腹膜外，對(duì)結(jié)腸旁血腫、水腫區(qū)必須探查。本組154例探查中漏診3例（均為戰(zhàn)時(shí)）。

　　二.平時(shí)穿透性結(jié)腸傷的處理

　　二戰(zhàn)后人們已認(rèn)識(shí)到平時(shí)傷與戰(zhàn)傷不同。Woodhall等1951年即提出在選擇的病例一期手術(shù)是安全的。Stone等［1］1971年進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究亦證實(shí)一期手術(shù)的有效性。其后逐步推廣，一期手術(shù)率已達(dá)42%～64%［3］。近期 pezim［4］對(duì)早期刺傷的一期手術(shù)率已達(dá)92%，Taberi［5］對(duì)輕污染的一期手術(shù)率達(dá)97%。而死亡率已由早期的23%降至2.6%以下［3］。本組一期手術(shù)率為74%，無(wú)一死亡。每種手術(shù)方式都有它的優(yōu)缺點(diǎn)和指征，一期手術(shù)成敗的關(guān)鍵是病例的選擇。病例的選擇取決于損傷部位、致傷物體、損傷范圍、傷后時(shí)間、并發(fā)傷數(shù)和類型、污染程度和有無(wú)休克。對(duì)孤立的結(jié)腸傷，污染輕作一期手術(shù)多無(wú)異議，但對(duì)損傷程度、污染輕重，理解不同，標(biāo)準(zhǔn)各異。George［3］將腹腔污染分為Ⅲ級(jí)：輕為穿孔近旁糞便漏出；中為限于一個(gè)限象；重為超過(guò)一個(gè)限象。而Sakaki［6］認(rèn)為污染2～3個(gè)限象為中，四個(gè)限象為重。Flint［7］將結(jié)腸傷分為Ⅲ級(jí)：Ⅰ為孤立結(jié)腸傷，輕度污染，無(wú)休克，可以一期手術(shù)；Ⅱ?yàn)槿珜迂炌▊�、撕裂傷，中度污染；Ⅲ為�?yán)重組織缺損，血供喪失，嚴(yán)重污染，深度休克。Ⅱ、Ⅲ級(jí)應(yīng)予造口或外置，但George［8］對(duì)FlintⅡ級(jí)的64%作了一期手術(shù)獲得成功。Eshraghi［9］對(duì)美國(guó)多位專家進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)損傷程度共分8個(gè)類型，但處理方式至今仍不一致。如輕污染穿透?jìng)�，一期修補(bǔ)或切除吻合者92%，造口3%；＜50%撕裂傷分別為94%和6%；鈍性破裂分別為60%和40%；高速槍傷分別為44%和56%。總之單純性結(jié)腸傷大都同意一期修補(bǔ)，破損直徑大者多主張切除吻合，嚴(yán)重破損、明顯污染者寧愿作造口。Pezim［4］對(duì)加拿大1098份調(diào)查中的317份回卷進(jìn)行綜合，對(duì)損傷類型、污染程度、手術(shù)時(shí)間等因素加以考慮，意見(jiàn)仍不一致。如＜6小時(shí)手術(shù)的，無(wú)污染刺傷一期手術(shù)92%；鈍傷35%；低速槍傷36%；高速槍傷2%。上述標(biāo)準(zhǔn)多偏重于局部損傷和污染程度，而忽視了全身情況和其它處或其它臟器傷。Stone［1］提出一期手術(shù)條件是：（1）術(shù)前休克不嚴(yán)重；（2）失血量低于正常血容量的20%；（3）≤2個(gè)內(nèi)臟傷；（4）腹內(nèi)污染輕；（5）手術(shù)時(shí)間不超過(guò)8小時(shí)；（6）結(jié)腸或腹壁不需切除或修補(bǔ)。但Moore報(bào)告［10］有26%低血壓，11%明顯污染，一期手術(shù)亦獲成功。Chappuis［11］前瞻隨機(jī)對(duì)比研究56例結(jié)腸穿透?jìng)�，不論有何危險(xiǎn)因素都未增加并發(fā)癥和裂漏發(fā)生。Nelken［12］根據(jù)ISS、Flint分級(jí)，PATI(penetrating abdominal trauma index)綜合分析，判定手術(shù)方式可能較為合理。ISS評(píng)估整體情況，F(xiàn)lint評(píng)估結(jié)腸傷情和污染程度，PATI側(cè)重多臟器傷和預(yù)后的評(píng)估，認(rèn)為ISS＜25，F(xiàn)lint≤2，PATI＜25，一期手術(shù)是安全的。但亦不盡然，近年來(lái)一期手術(shù)有擴(kuò)大應(yīng)用的趨勢(shì)，甚至有人提出平時(shí)傷均可考慮一期手術(shù)或最終取代造口［3，6，11，12］。但傷情不同、條件各異，如嚴(yán)重休克、彌漫污染、大量補(bǔ)液或輸血等情況下，必須綜合評(píng)估，審慎選擇手術(shù)方式為妥。

　　目前我國(guó)穿透性結(jié)腸傷仍以刺傷、撞擊傷和低、高速手槍傷為常見(jiàn)。本組刺傷38%，高速槍傷28.5%，一期手術(shù)96.3%，無(wú)一裂漏和死亡發(fā)生。

　　三.戰(zhàn)時(shí)穿透性結(jié)腸傷的處理

　　戰(zhàn)時(shí)火器性結(jié)腸穿透?jìng)麨楦咚佟⒏吣芡渡湮锼�致，多發(fā)傷、多臟器傷多，組織毀損嚴(yán)重，加之戰(zhàn)時(shí)諸多客觀條件所限，二戰(zhàn)期間受傷者死亡率高達(dá)60%。Oglivin當(dāng)時(shí)首先提出造口或外置，1943年開(kāi)始推廣，1945年死亡率降至30%。隨后歷次戰(zhàn)爭(zhēng)均遵循這一原則，至朝鮮、越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)死亡率降至10%～12%以下［1，12］。本組戰(zhàn)時(shí)死亡率仍高達(dá)18.1%。二戰(zhàn)后受傷者死亡率明顯降低與確定手術(shù)時(shí)間縮短明顯相關(guān)。由二戰(zhàn)時(shí)的10～12小時(shí)，朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的4～6小時(shí)，縮短至越南戰(zhàn)爭(zhēng)的1.5～2.0小時(shí)。本組8小時(shí)內(nèi)手術(shù)者12.4%，24小時(shí)內(nèi)62.5%，手術(shù)時(shí)間明顯延遲。但戰(zhàn)時(shí)傷員多脫水、糞便干結(jié)，所以本組8小時(shí)內(nèi)手術(shù)者糞便多位于傷口近旁，10～12小時(shí)的2例糞便亦未擴(kuò)延。Middleton［13］亦有類似的發(fā)現(xiàn)，這就減輕了污染程度。對(duì)戰(zhàn)傷行二期手術(shù)無(wú)疑是安全可行的，但其心理、肉體和2次手術(shù)痛苦在所難免，因此大膽的軍醫(yī)對(duì)高度選擇的病例進(jìn)行了一期手術(shù)的嘗試。Coates在二戰(zhàn)時(shí)，Middledon等［13］在越戰(zhàn)期間都曾對(duì)孤立右側(cè)結(jié)腸小穿孔作過(guò)一期手術(shù)（部分作回腸造口）。美軍第五次太平洋戰(zhàn)區(qū)野戰(zhàn)會(huì)議（1974年）亦有人提出小的結(jié)腸穿孔可以一期修補(bǔ)，但均未被軍事當(dāng)局所認(rèn)可。英―加武裝力量聯(lián)合臨床研討會(huì)認(rèn)為結(jié)腸傷尚無(wú)替代造口、外置的方法，在戰(zhàn)傷后送情況下不存在一期手術(shù)問(wèn)題［6］，造口仍是基本原則。本組27例是在特定的條件下進(jìn)行一期修補(bǔ)或切除吻合'術(shù)后死亡率達(dá)11.1%；修補(bǔ)裂漏1例'引流后自愈;死亡3例'經(jīng)尸檢證實(shí)均未發(fā)現(xiàn)裂漏。火器性結(jié)腸傷創(chuàng)緣損傷嚴(yán)重，傷后繼發(fā)血栓形成，血運(yùn)障礙，組織壞死，但早期難以定界。創(chuàng)緣清創(chuàng)不夠，縫合后將發(fā)生裂漏。清創(chuàng)過(guò)度將造成大面積缺損，在張力下縫合亦會(huì)發(fā)生裂漏。根據(jù)我院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，如術(shù)中清除肉眼可見(jiàn)的失活破碎組織，并觀察創(chuàng)緣肌肉顏色，毛細(xì)血管出血，肌肉收縮和肌肉緊張度，切除創(chuàng)緣＜0.5 cm后，腸壁缺損＜2.0 cm，縫合并無(wú)張力。但必須考慮全身情況，綜合分析，必要時(shí)可用附近小腸補(bǔ)貼加固。戰(zhàn)時(shí)火器性結(jié)腸穿透?jìng)�原則上仍以二期手術(shù)為首選，但在下列情況下可慎重考慮一期手術(shù)：（1）術(shù)后留醫(yī)觀察是先決條件；（2）傷后手術(shù)時(shí)間不超過(guò)6～8小時(shí)；（3）術(shù)前、術(shù)中無(wú)休克（血壓低于12 kPa，超過(guò)2小時(shí)）；（4）穿孔小于1.0 cm，清創(chuàng)后不超過(guò)2.0 cm；（5）輕度污染；（6）≤2個(gè)易處理的內(nèi)臟傷；（7）由有戰(zhàn)傷經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生處理。

　　四.結(jié)腸穿透?jìng)�后感染�?wèn)題

　　感染主要來(lái)源于糞便污染，其輕重程度又與裂孔大小、時(shí)間長(zhǎng)短及機(jī)體防御能力有關(guān)，一般感染率15%～50%。本組平時(shí)一期手術(shù)感染率為17.6%，戰(zhàn)時(shí)一期手術(shù)為36.3%，二期手術(shù)為40.7%。因此不論平、戰(zhàn)時(shí)，如能減輕污染，控制感染的進(jìn)一步發(fā)展，仍是降低病殘率、病死率的關(guān)鍵。凡疑診或確診腹內(nèi)傷者，即應(yīng)開(kāi)始靜脈注射廣譜抗生素，可以減輕感染及并發(fā)癥。術(shù)畢用3～5 l等滲氯化鈉溶液沖洗腹腔，不僅可以清除糞便殘?jiān)�，減輕污染程度，且可減少細(xì)菌含量。本院另外1例橫結(jié)腸穿孔，腹內(nèi)糞水約1500 mL，用等滲氯化鈉溶液20 L沖洗后關(guān)腹，術(shù)后保守治愈。傷員在高度應(yīng)激狀態(tài)下，加之極度疲憊、虛弱，機(jī)體防御功能明顯低下，因此及時(shí)積極復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充有效循環(huán)量、保持水電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定十分重要。為保持、提高機(jī)體免疫功能，促使傷口愈合，應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持。皮膚切口只作定位縫合或延期、二期縫合，可明顯減少切口感染率。