內鏡下息肉摘除術是開展最早、經驗也最為成熟的內鏡治療之一，大多數的胃腸道息肉都可以通過內鏡治療而治愈。近年來，此法的適應范圍已從良性息肉擴展到早期惡性病變。

　　理想的息肉摘除術應能達到完整的快速切割和徹底止血的目的。內鏡下用激光和微波治療是通過局部輻射加熱使組織凝固壞死而達到治療目的的，特別適用于圈套電切困難的廣基或扁平型息肉，但最大的缺點是不能獲得完整的標本。相比之下，高頻電切除術則是目前內鏡下摘除息肉最常用也是最理想的方法。此法不僅操作簡便、患者無疼痛感、并發癥較少，且能獲得整個息肉的病理檢查結果，因而對臨床上出現良、惡性難以鑒別的病例，特別是腺瘤內原位癌與浸潤癌的區別，也是一種可靠的診斷方法［1］。此法雖較簡單，但操作不當仍會發生一定的并發癥。現將有關內鏡下高頻電切除息肉中的主要技術問題作一討論。

　　一. 高頻電的使用原則

　　高頻電作用的局部電流密度效應決定局部產熱的高低。切割的關鍵是防止因凝固不足所致的出血和燒灼過度的穿孔。因此，實際選用何種波形的電流及強度須根據息肉的具體形態來決定。廣基的息肉通常由多根細小的血管供血，帶蒂的息肉則由1、2支較粗的血管分布。故前者應選用高功率和短時間，而后者宜用低功率和長時間，但粗蒂者仍需高功率和更長的時間，方可獲得較滿意的效果。而一般的息肉采用凝切混合的波形，中檔的電流強度是十分安全的。

　　二. 嚴格掌握適應證和禁忌證并充分做好術前準備

　　在導致并發癥的多種因素中，包括息肉基部過于寬大(大于2.5 cm)，加之切除方法不當，設備不良和高頻電機械故障，術前未作常規的出、凝血功能檢查，部分高難度患者未能作備血準備，裝有心臟起搏器者未向有關專家和廠家咨詢，不慎采用甘露醇灌腸等，結果均可導致不應有的并發癥和惡果發生。

　　三. 操作中的問題

　　(一)圈套環套扎點的選擇

　　理想的電凝溫度應控制在黏膜下層至固有肌表層。電實驗證明，距切割點10～15 mm的溫度可從100 ℃降到38 ℃。將息肉調整到理想的位置是準確套扎切割點的基本保證，使息肉位于視野的下6～7點常恰好相當于圈套器伸出的正前方，一般應根據蒂的粗細套在距離蒂根部2～5 mm處。粗蒂者應適當離基底部更遠一些，若切除后發現殘蒂過長寧可再重切1次。巨頭細蒂的息肉難以套入時亦可在蒂部采用夾切法，既省時又安全［2］。亞蒂或無蒂者應盡量靠近息肉端，將圈套環輕輕收緊后再稍稍上提3～4 mm，使息肉蒂部呈尖幕狀再通電。息肉蒂后方的黏膜，常可因息肉之遮擋而分辨不清致誤被套入，故在收緊圈套環通電前應反復觀察確保完全套扎在蒂部。圈套過緊可勒斷蒂部，過松又會造成環端觸及并燒傷腸壁，故把持器上估計的標記和助手的阻力感都十分重要。注意圈套器的頭端應與鏡面相距1.5～2.0 cm，做到既不影響視野又不致通電時熱浪損傷鏡面。

　　(二)放電時機的把握

　　息肉較大者，放電前應反復調整好旋鈕、鏡身及患者的體位，確保息肉與四周胃腸壁不發生接觸再通電。長蒂的大息肉因不易使息肉懸空，可先套住息肉端向外或向里拉直蒂部將其切下，而后再套住根蒂的恰當位置再次作殘蒂切除；亦可直接套住息肉根蒂后使息肉的體頂部盡量貼緊對側腸壁，在完全靜止的狀態下迅速通電。術者對切除息肉所需通電時間和胃腸蠕動的間歇應有一個大概的估計，應力爭趁胃腸舒張之初迅速通電，但實際通電時常可能誘發蠕動加快，若估計在切除過程中會發生過頻蠕動，應靜脈內注射解痙劑。

　　(三)收攏圈套環的要領

　　這一步驟極為關鍵。術者應根據通電后周圍組織發白的速度和范圍，及時發出各種指令，確保收攏圈套環與放電同步進行。在通電的最初數秒鐘內宜用電凝波緩慢收攏圈套環，而后改用凝切波以稍快而均勻的速度收攏，最后在離斷前亦應稍稍放慢切速。

　　細蒂者可因蒂外表黏膜肌少，在收攏圈套環時缺少阻力感而將蒂勒斷。故應在把持器上作好標記，達到基本收攏時即作放電且1次完成。而粗蒂者則要間歇通電數次，每次通電只宜持續3～5秒，應注意通電間歇不能過長，間歇過長可因腸干擾蠕動而致胃腸壁接觸息肉和遮蓋視野。如有發生即應停止收攏圈套環，以防灼傷周圍腸壁和勒斷蒂部而出血。但若在根蒂即將離斷之際發生胃腸收縮，仍應不失時機繼續通電，同時連續送氣強行張開腔道，迅速將其切斷，若此時停止通電反可有因胃腸蠕動移位扯斷余蒂的危險。賁門口、幽門口、十二指腸及結腸、肝、脾曲，這些部位腔道狹小，蠕動頻繁，操作難度大，動作更應果斷迅速。理想的殘蒂面應均勻地呈黃白色，無出血，蒂周黏膜無灼傷。四周白，中央紅的“車輪狀”殘蒂切面，是凝固不足的典型表現；過大的發白切面或殘蒂表面有大塊黑色焦痂者，說明凝固過度。

　　(四)不同形態息肉的不同處理

　　寬基的分葉狀或寬基大息肉可分片切除。對多發的息肉，只要操作熟練，并不會因多切而發生意外，必要時可分次切除。對較扁平的息肉，可采用放開圈套環后將塑料套管頭頂住息肉根部，然后慢慢收緊圈套環使息肉高于黏膜抬起而形成假蒂。亦可在此種息肉的黏膜下注射高滲氯化鈉溶液或葡萄糖液，使之隆起而便于圈套，此種方法的另一優點是由于注射后胃腸黏膜層假性增厚而不易發生穿孔［3］。但有經驗的醫師常先試用趁胃腸收縮息肉隆起之際迅速套住息肉，此法特別適用于側壁位的息肉，但要恰到好處，則技術要求十分嫻熟，與助手配合默契。至于小于5 mm的半球形息肉，則可用熱活檢鉗鉗除。

　　四.并發出血和穿孔的處理

　　出血的發生率為1.0%～10.9%，穿孔為0.3%～1.5%，其發生率大多與術者的經驗直接有關，少數系機械故障所致。

　　(一)術中殘蒂出血

　　如屬少量滲血，當即噴灑10%孟氏液即可止血。但若有多量滲血，尤其是較大的活動性出血，止血較為困難。因為切除后的殘蒂已被受熱攣縮的周圍黏膜展平，同時出血又可能很快淹沒殘蒂。發現出血時應盡可能先迅速套住殘蒂作壓迫止血，若須重新電凝時亦應用低功率電流，通電時間切不可過長，否則可因凝固過深而誘發穿孔。若殘蒂平坦無法套住，則最好馬上用噴水電凝止血器止血，亦可在殘蒂周圍黏膜和黏膜下注射1∶10000去甲腎上腺素液，而后再注射1%乙氧硬化醇，一般可獲得良好的止血效果。若殘蒂發生動脈噴射性出血，應迅速使用金屬止血夾，通常應用2～3只較為穩妥。一旦有再度大出血，應積極手術止血。大多數術中發生出血的教訓表明，基本屬于最后在收攏圈套環時速度過快，使息肉蒂中央的粗大血管未被充分凝固［4］。有經驗的助手都能體會到，在切割中隨著切面的縮小收攏把持器的阻力感也隨之減少，在斷蒂之前反而應該放慢收攏的速度，以確保充分凝固息肉蒂中央可能存在的粗動脈。為預防此種出血的發生，最好應先在較粗的(大于2 cm)根蒂緊靠胃腸壁側作一尼龍結扎套圈而后再作息肉側的電切割，注意切割點與尼龍結扎圈間應有0.5 cm的距離，以免結扎圈過早脫落。若距離過短電切勉強，亦可不作電切，任其自行脫落。也可以使用金屬止血夾，則安全系數大為增加。

　　(二)穿孔

　　穿孔的發生率雖不及出血多，但處理更為棘手。穿孔大多因圈套過于靠近胃腸壁及電凝過度所致，尤其是在再次電凝處理殘蒂出血時發生。穿孔通常不在息肉切除后當即出現癥狀，發生的時間常隨灼傷的部位、范圍和深度而定，一般在2～3天之內，也有遲發到2周者。穿孔可分腹腔內和腹腔外兩種。前者可很快出現腹膜刺激癥狀，而后者可能不出現癥狀自行愈合，或者形成腹膜后膿腫。一旦證明有腹腔內穿孔應立即手術修補，而對后腹膜膿腫亦應考慮作適當引流。

　　預防穿孔的關鍵是切割點不能過低，嚴格控制通電時間，通電時務必要抬高拉起蒂部。此外，術后2周內加強觀察，控制飲食，禁止激烈活動、摒氣動作和熱水浴，使用適當抗生素和制酸劑，這對預防遲發出血和穿孔都是十分必要的。