內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)是開展最早、經(jīng)驗(yàn)也最為成熟的內(nèi)鏡治療之一，大多數(shù)的胃腸道息肉都可以通過內(nèi)鏡治療而治愈。近年來，此法的適應(yīng)范圍已從良性息肉擴(kuò)展到早期惡性病變。

　　理想的息肉摘除術(shù)應(yīng)能達(dá)到完整的快速切割和徹底止血的目的。內(nèi)鏡下用激光和微波治療是通過局部輻射加熱使組織凝固壞死而達(dá)到治療目的的，特別適用于圈套電切困難的廣基或扁平型息肉，但最大的缺點(diǎn)是不能獲得完整的標(biāo)本。相比之下，高頻電切除術(shù)則是目前內(nèi)鏡下摘除息肉最常用也是最理想的方法。此法不僅操作簡便、患者無疼痛感、并發(fā)癥較少，且能獲得整個息肉的病理檢查結(jié)果，因而對臨床上出現(xiàn)良、惡性難以鑒別的病例，特別是腺瘤內(nèi)原位癌與浸潤癌的區(qū)別，也是一種可靠的診斷方法［1］。此法雖較簡單，但操作不當(dāng)仍會發(fā)生一定的并發(fā)癥。現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)鏡下高頻電切除息肉中的主要技術(shù)問題作一討論。

　　一. 高頻電的使用原則

　　高頻電作用的局部電流密度效應(yīng)決定局部產(chǎn)熱的高低。切割的關(guān)鍵是防止因凝固不足所致的出血和燒灼過度的穿孔。因此，實(shí)際選用何種波形的電流及強(qiáng)度須根據(jù)息肉的具體形態(tài)來決定。廣基的息肉通常由多根細(xì)小的血管供血，帶蒂的息肉則由1、2支較粗的血管分布。故前者應(yīng)選用高功率和短時間，而后者宜用低功率和長時間，但粗蒂者仍需高功率和更長的時間，方可獲得較滿意的效果。而一般的息肉采用凝切混合的波形，中檔的電流強(qiáng)度是十分安全的。

　　二. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證并充分做好術(shù)前準(zhǔn)備

　　在導(dǎo)致并發(fā)癥的多種因素中，包括息肉基部過于寬大(大于2.5 cm)，加之切除方法不當(dāng)，設(shè)備不良和高頻電機(jī)械故障，術(shù)前未作常規(guī)的出、凝血功能檢查，部分高難度患者未能作備血準(zhǔn)備，裝有心臟起搏器者未向有關(guān)專家和廠家咨詢，不慎采用甘露醇灌腸等，結(jié)果均可導(dǎo)致不應(yīng)有的并發(fā)癥和惡果發(fā)生。

　　三. 操作中的問題

　　(一)圈套環(huán)套扎點(diǎn)的選擇

　　理想的電凝溫度應(yīng)控制在黏膜下層至固有肌表層。電實(shí)驗(yàn)證明，距切割點(diǎn)10～15 mm的溫度可從100 ℃降到38 ℃。將息肉調(diào)整到理想的位置是準(zhǔn)確套扎切割點(diǎn)的基本保證，使息肉位于視野的下6～7點(diǎn)常恰好相當(dāng)于圈套器伸出的正前方，一般應(yīng)根據(jù)蒂的粗細(xì)套在距離蒂根部2～5 mm處。粗蒂者應(yīng)適當(dāng)離基底部更遠(yuǎn)一些，若切除后發(fā)現(xiàn)殘蒂過長寧可再重切1次。巨頭細(xì)蒂的息肉難以套入時亦可在蒂部采用夾切法，既省時又安全［2］。亞蒂或無蒂者應(yīng)盡量靠近息肉端，將圈套環(huán)輕輕收緊后再稍稍上提3～4 mm，使息肉蒂部呈尖幕狀再通電。息肉蒂后方的黏膜，常可因息肉之遮擋而分辨不清致誤被套入，故在收緊圈套環(huán)通電前應(yīng)反復(fù)觀察確保完全套扎在蒂部。圈套過緊可勒斷蒂部，過松又會造成環(huán)端觸及并燒傷腸壁，故把持器上估計的標(biāo)記和助手的阻力感都十分重要。注意圈套器的頭端應(yīng)與鏡面相距1.5～2.0 cm，做到既不影響視野又不致通電時熱浪損傷鏡面。

　　(二)放電時機(jī)的把握

　　息肉較大者，放電前應(yīng)反復(fù)調(diào)整好旋鈕、鏡身及患者的體位，確保息肉與四周胃腸壁不發(fā)生接觸再通電。長蒂的大息肉因不易使息肉懸空，可先套住息肉端向外或向里拉直蒂部將其切下，而后再套住根蒂的恰當(dāng)位置再次作殘蒂切除；亦可直接套住息肉根蒂后使息肉的體頂部盡量貼緊對側(cè)腸壁，在完全靜止的狀態(tài)下迅速通電。術(shù)者對切除息肉所需通電時間和胃腸蠕動的間歇應(yīng)有一個大概的估計，應(yīng)力爭趁胃腸舒張之初迅速通電，但實(shí)際通電時常可能誘發(fā)蠕動加快，若估計在切除過程中會發(fā)生過頻蠕動，應(yīng)靜脈內(nèi)注射解痙劑。

　　(三)收攏圈套環(huán)的要領(lǐng)

　　這一步驟極為關(guān)鍵。術(shù)者應(yīng)根據(jù)通電后周圍組織發(fā)白的速度和范圍，及時發(fā)出各種指令，確保收攏圈套環(huán)與放電同步進(jìn)行。在通電的最初數(shù)秒鐘內(nèi)宜用電凝波緩慢收攏圈套環(huán)，而后改用凝切波以稍快而均勻的速度收攏，最后在離斷前亦應(yīng)稍稍放慢切速。

　　細(xì)蒂者可因蒂外表黏膜肌少，在收攏圈套環(huán)時缺少阻力感而將蒂勒斷。故應(yīng)在把持器上作好標(biāo)記，達(dá)到基本收攏時即作放電且1次完成。而粗蒂者則要間歇通電數(shù)次，每次通電只宜持續(xù)3～5秒，應(yīng)注意通電間歇不能過長，間歇過長可因腸干擾蠕動而致胃腸壁接觸息肉和遮蓋視野。如有發(fā)生即應(yīng)停止收攏圈套環(huán)，以防灼傷周圍腸壁和勒斷蒂部而出血。但若在根蒂即將離斷之際發(fā)生胃腸收縮，仍應(yīng)不失時機(jī)繼續(xù)通電，同時連續(xù)送氣強(qiáng)行張開腔道，迅速將其切斷，若此時停止通電反可有因胃腸蠕動移位扯斷余蒂的危險。賁門口、幽門口、十二指腸及結(jié)腸、肝、脾曲，這些部位腔道狹小，蠕動頻繁，操作難度大，動作更應(yīng)果斷迅速。理想的殘蒂面應(yīng)均勻地呈黃白色，無出血，蒂周黏膜無灼傷。四周白，中央紅的“車輪狀”殘蒂切面，是凝固不足的典型表現(xiàn)；過大的發(fā)白切面或殘蒂表面有大塊黑色焦痂者，說明凝固過度。

　　(四)不同形態(tài)息肉的不同處理

　　寬基的分葉狀或?qū)捇�大息肉可分片切除。對多發(fā)的息肉，只要操作熟練，并不會因多切而發(fā)生意外，必要時可分次切除。對較扁平的息肉，可采用放開圈套環(huán)后將塑料套管頭頂住息肉根部，然后慢慢收緊圈套環(huán)使息肉高于黏膜抬起而形成假蒂。亦可在此種息肉的黏膜下注射高滲氯化鈉溶液或葡萄糖液，使之隆起而便于圈套，此種方法的另一優(yōu)點(diǎn)是由于注射后胃腸黏膜層假性增厚而不易發(fā)生穿孔［3］。但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常先試用趁胃腸收縮息肉隆起之際迅速套住息肉，此法特別適用于側(cè)壁位的息肉，但要恰到好處，則技術(shù)要求十分嫻熟，與助手配合默契。至于小于5 mm的半球形息肉，則可用熱活檢鉗鉗除。

　　四.并發(fā)出血和穿孔的處理

　　出血的發(fā)生率為1.0%～10.9%，穿孔為0.3%～1.5%，其發(fā)生率大多與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)直接有關(guān)，少數(shù)系機(jī)械故障所致。

　　(一)術(shù)中殘蒂出血

　　如屬少量滲血，當(dāng)即噴灑10%孟氏液即可止血。但若有多量滲血，尤其是較大的活動性出血，止血較為困難。因?yàn)榍谐�后的殘蒂已被受熱攣縮的周圍黏膜展平，同時出血又可能很快淹沒殘蒂。發(fā)現(xiàn)出血時應(yīng)盡可能先迅速套住殘蒂作壓迫止血，若須重新電凝時亦應(yīng)用低功率電流，通電時間切不可過長，否則可因凝固過深而誘發(fā)穿孔。若殘蒂平坦無法套住，則最好馬上用噴水電凝止血器止血，亦可在殘蒂周圍黏膜和黏膜下注射1∶10000去甲腎上腺素液，而后再注射1%乙氧硬化醇，一般可獲得良好的止血效果。若殘蒂發(fā)生動脈噴射性出血，應(yīng)迅速使用金屬止血夾，通常應(yīng)用2～3只較為穩(wěn)妥。一旦有再度大出血，應(yīng)積極手術(shù)止血。大多數(shù)術(shù)中發(fā)生出血的教訓(xùn)表明，基本屬于最后在收攏圈套環(huán)時速度過快，使息肉蒂中央的粗大血管未被充分凝固［4］。有經(jīng)驗(yàn)的助手都能體會到，在切割中隨著切面的縮小收攏把持器的阻力感也隨之減少，在斷蒂之前反而應(yīng)該放慢收攏的速度，以確保充分凝固息肉蒂中央可能存在的粗動脈。為預(yù)防此種出血的發(fā)生，最好應(yīng)先在較粗的(大于2 cm)根蒂緊靠胃腸壁側(cè)作一尼龍結(jié)扎套圈而后再作息肉側(cè)的電切割，注意切割點(diǎn)與尼龍結(jié)扎圈間應(yīng)有0.5 cm的距離，以免結(jié)扎圈過早脫落。若距離過短電切勉強(qiáng)，亦可不作電切，任其自行脫落。也可以使用金屬止血夾，則安全系數(shù)大為增加。

　　(二)穿孔

　　穿孔的發(fā)生率雖不及出血多，但處理更為棘手。穿孔大多因圈套過于靠近胃腸壁及電凝過度所致，尤其是在再次電凝處理殘蒂出血時發(fā)生。穿孔通常不在息肉切除后當(dāng)即出現(xiàn)癥狀，發(fā)生的時間常隨灼傷的部位、范圍和深度而定，一般在2～3天之內(nèi)，也有遲發(fā)到2周者。穿孔可分腹腔內(nèi)和腹腔外兩種。前者可很快出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，而后者可能不出現(xiàn)癥狀自行愈合，或者形成腹膜后膿腫。一旦證明有腹腔內(nèi)穿孔應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)，而對后腹膜膿腫亦應(yīng)考慮作適當(dāng)引流。

　　預(yù)防穿孔的關(guān)鍵是切割點(diǎn)不能過低，嚴(yán)格控制通電時間，通電時務(wù)必要抬高拉起蒂部。此外，術(shù)后2周內(nèi)加強(qiáng)觀察，控制飲食，禁止激烈活動、摒氣動作和熱水浴，使用適當(dāng)抗生素和制酸劑，這對預(yù)防遲發(fā)出血和穿孔都是十分必要的。