島葉病變位置相對隱蔽，常以癲癇大發(fā)作為首發(fā)癥狀，發(fā)現(xiàn)腫瘤時體積多已較大。手術(shù)是目前治療島葉病變的主要手段，但術(shù)中若不能充分暴露腫瘤，常不能達到充分切除腫瘤，去除癲癇的目的；尤其是當腫瘤發(fā)于優(yōu)勢半球，不適當?shù)氖中g(shù)操作往往會引起額葉或顳葉的損傷，引起失語癥或新的癲癇灶。我們采用額顳開顱經(jīng)側(cè)裂池入路暴露并切除腫瘤取得了良好的效果。

　　對象與方法
　　一、對象
　　1.病例選擇：我院收治住院的島葉病變患者15例，男11例，女4例，年齡22～50歲，平均39歲。病程1.5～1.8個月，平均6個月。均為右利者。
　　2.臨床表現(xiàn)：全部病例均以發(fā)作性意識喪失伴肢體抽搐等癲癇大發(fā)作為首發(fā)癥狀。經(jīng)CT或MRI檢查后方發(fā)現(xiàn)腫瘤。入院時查體，除2例有病灶，對側(cè)肢體肌力稍減退外，其余均無陽性體征。
　　二、方法
　　全麻插管下采用常規(guī)額顳部開顱，剪開硬腦膜后暴露側(cè)裂池，于顯微鏡下銳性分離側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，由淺漸深，注意保護側(cè)裂靜脈叢。側(cè)裂池松解范圍上后方可達緣上回處，下方到顳極前方，松解側(cè)裂池之蛛網(wǎng)膜后，額、顳葉腦組織間可自行分離，一般不需牽拉腦組織，在側(cè)裂池深面額顳葉間可見島葉，島葉膠質(zhì)瘤外觀多呈灰白色、魚肉狀、質(zhì)軟、供血不豐，分級較低的星形細胞瘤多有較完整的軟腦膜包裹，于軟腦膜外分離腫瘤與額、顳葉腦組織的關(guān)連，并用棉花保護。此時先行瘤內(nèi)分塊切除，待瘤內(nèi)充分減壓后再進一步經(jīng)瘤周分離，為避免牽拉腦組織，可將床頭向左、右不同方向傾斜，增加對額顳葉深面下的腫瘤暴露，以利于充分切除腫瘤。大腦中動脈常有分支穿行于瘤中，應避免損傷。全切腫瘤后止血多較為容易。止血滿意后常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后常規(guī)應用抗癲癇藥物防止癲癇發(fā)作。
　　結(jié)果
　　1.影像診斷：CT或MRI顯示病變位于左側(cè)島葉 13例，右側(cè)島葉2例，腫瘤大小為3～4 cm 4例，4.1～6 cm 9例，直徑＞6 cm者2例。
　　2.病理診斷：病理證實星形細胞瘤9例，間變型星形細胞瘤2例，混合型膠質(zhì)瘤(少枝膠質(zhì)細胞瘤+星形細胞瘤)2例，少枝膠質(zhì)細胞瘤1例，動靜脈畸形1例（圖1，2）。

圖1　術(shù)前MRI右島葉膠質(zhì)瘤(箭頭示)

圖2　術(shù)后當晚CT顯示腫瘤全切(箭頭示)

　　3.手術(shù)效果：在全部15例患者中，依術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后早期CT影像證實全切除者10例，近全切除者5例。于術(shù)后30 min～2 h后清醒，無失語及肢體活動障礙。因術(shù)后常規(guī)應用抗癇藥，無癲癇發(fā)作。術(shù)后早期CT檢查未發(fā)現(xiàn)明確的額、顳葉腦組織損傷征象。
　　4.隨訪結(jié)果：隨訪15例,隨訪1～3個月。除9例因出院繼續(xù)服用抗癲癇藥未出現(xiàn)癲癇癥狀外，6例出院1個月后自動停藥亦無癲癇發(fā)作。患者及家屬未發(fā)現(xiàn)術(shù)后明顯記憶力下降或失語癥狀。
　　討論
　　神經(jīng)解剖學研究證明，左側(cè)大腦半球與語言、意識、數(shù)學分析等密切相關(guān)，右側(cè)大腦半球則主要感知非語言信息，音樂、圖形和時空概念［1］。一般認為，語言中樞在一側(cè)大腦半球發(fā)展起來，即使善用左手(左利)者也僅有一部分人語言中樞在右側(cè)半球，故左側(cè)大腦半球被認為是語言的優(yōu)勢半球，90%失語都是因左側(cè)大腦半球受損的結(jié)果。解剖上島葉呈三角形島狀，位于外側(cè)裂溝的深面，被額葉、頂葉、顳葉所掩蓋，與內(nèi)臟感覺有關(guān)。在額下面的后部為運動性語言中樞，受損后可出現(xiàn)運動性失語；在顳上回的后部為聽覺性語言中樞，受損后可出現(xiàn)感覺性失語，因此在暴露島葉病變時，若不能合理地解除額、顳葉等對其的掩蓋，不僅達不到切除病變的目的，相反會引起失語癥等后遺癥，對顳葉前部的損傷或切除會影響患者記憶功能［2］，影響患者的生存質(zhì)量，尤其是當病變發(fā)生在優(yōu)勢半球時，故選擇適宜的手術(shù)入路對治療島葉病變至關(guān)重要。 Demonte［3］認為,適宜的手術(shù)入路應符合以下條件： (1)最大程度地暴露病變;( 2)距離病變部位最近；（3)能夠盡早地阻斷病變的血供 ；（4)對腦組織牽拉程度較輕。Pia［4］以及Salcman等［5］亦認為，對大腦半球腫瘤手術(shù)切除時應選擇距離皮層最近的途徑，避免對皮層的邊緣等不適當?shù)臓坷�造成軟膜下出血。因此，我們認為，分離側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜后，松解額顳葉之間的連結(jié)，經(jīng)側(cè)裂池間暴露島葉病變是最為符合腦組織解剖，以及上述手術(shù)入路選擇條件的。經(jīng)過分離側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，額、顳葉腦組織間的自然分離，側(cè)裂間隙擴大，常不需過度牽拉額、顳葉，尤其是在優(yōu)勢半球避免了術(shù)后失語等并發(fā)癥，在顯微鏡下可做到腫瘤全切或近全切除。
　　島葉病變雖然位置深且隱蔽，但選擇適宜的手術(shù)入路配合顯微外科技術(shù)，仍可取得良好的治療效果，選擇側(cè)裂池入路最為符合腦組織的解剖。手術(shù)的關(guān)鍵在于細致、銳性分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，盡量避免損傷額、顳葉組織及側(cè)裂內(nèi)血管。