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心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試復(fù)習(xí)筆記(8)原發(fā)性心肌病

時間:2013-01-29 15:28來源:內(nèi)科主治醫(yī)師考試 作者:lengke 點(diǎn)擊:
  

  原發(fā)性心肌病

  (一)擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy)

  擴(kuò)張型心肌病主要特征心肌收縮期泵功能障礙,一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大,產(chǎn)生充血性心力衰竭。又稱充血型心肌病。本病常伴有心律失常。

  (1)病因特發(fā)性、家族遺傳性和病毒感染,其中,病毒性心肌炎是最主要原因。

  (2)病理以心腔擴(kuò)張為主,肉眼可見心室擴(kuò)張;室壁多變薄,纖維瘢痕形成,且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠狀動脈多無改變。組織學(xué)為非特異性心肌細(xì)胞肥大、變性,特別是程度不同的纖維化等病變混合存在,男性發(fā)病率高于女性。

  (3)臨床表現(xiàn)①癥狀起病緩慢,有氣急,甚至端坐呼吸,浮腫和肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死。②體征:主要體征為心臟擴(kuò)大,75%的病例可聽到第三或第四心音呈奔馬律。常合并各種類型的心律失常。

  (4)診斷與鑒別診斷本病缺乏特異性診斷指標(biāo),臨床上看到心臟增大、心律失常和充血性心力衰竭的患者時,如超聲心動圖證實(shí)有心腔擴(kuò)大與心臟彌漫性搏動減弱,即應(yīng)考慮有本病的可能,但應(yīng)除外各種病因明確的器質(zhì)性心臟病。

  (5)治療和預(yù)后治療原則是針對充血性心力衰竭和各種心律失常。一般是限制體力活動,低鹽飲食,應(yīng)用洋地黃和利尿劑,但洋地黃應(yīng)慎用,以免中毒。

  在洋地黃、利尿劑治療的同時,選用β受休阻滯劑,鈣通道阻滯劑,血管擴(kuò)張劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑等,從小劑量開始,視癥狀、體征調(diào)整用量,長期口服。對一些重癥晚期患者,在強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑和ACE抑制劑等用藥基礎(chǔ)上,植入DDD型起搏器。應(yīng)防治病毒感染、高血壓、糖尿病、飲酒、營養(yǎng)障礙等使病情惡化的因素。心臟移植術(shù)作為治療嚴(yán)重心臟病的方法已逐被公認(rèn)。

  (二)肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)

  肥厚型心肌病是以心肌非對稱性肥厚、心室腔變小為特征,以左心室血液充盈受阻,舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病,分為梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。

  (1)病因常染色體顯性遺傳疾病,肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素。

  (2)病理肥厚型心肌病的特征為不均等的心室間隔增厚ASH。亦有心肌均勻肥厚(或)心尖部肥厚的類型。組織學(xué)特征為心肌細(xì)胞肥大,形態(tài)特異,排列紊亂。左心室間隔部的心肌細(xì)胞尤其如此。

  (3)臨床表現(xiàn)①癥狀:部分患者可無自覺癥狀,許多患者有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難。伴有流出道梗阻的患者可在起立或運(yùn)動時出現(xiàn)眩暈,甚至神志喪失等。 ②體征:體格檢查可有心臟輕度增大,能聽到第四心音;流出道梗阻者,胸骨左緣3?4肋間有較粗糙的噴射性收縮期雜音,多為機(jī)能性雜音,心尖部也常可聽到收縮期雜音。

  (4)診斷和鑒別診斷對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的患者,如患者較年輕,診斷冠心病依據(jù)不充分又不能用其他心臟病來解釋,則應(yīng)想到本病的可能。結(jié)合心電圖、超聲心動圖及心導(dǎo)管檢查作出診斷。如有陽性家族史(猝死,心臟增大等)更有助于診斷。

  與高血壓心臟病、冠心病、先天性心血管病、主動脈瓣狹窄等相鑒別。通過超聲,心血管造影,心肌活檢等方法。

  (5)治療治療的原則為弛緩肥厚的心肌,防止心動過速及維持正常竇性心律,減輕左心室流出道狹窄和抗室性心律失常。主張應(yīng)用β受體阻滯劑如普萘洛爾及鈣通道阻滯劑硝苯吡啶治療。對重癥梗阻性患者可作介入或手術(shù)治療,植DDD型起搏器、消融或切除肥厚的室間隔心肌。

  肥厚型心肌病的擴(kuò)張型心肌病用擴(kuò)張型心肌病伴有心力衰竭時的治療措施進(jìn)行治療。

  對患者進(jìn)行生活指導(dǎo),提醒患者避免激烈運(yùn)動、持重或屏氣等,減少猝死的發(fā)生。本病進(jìn)展緩慢,應(yīng)長期隨訪,并對其直系親屬進(jìn)行心電圖、超聲心動圖等檢查,以便早期發(fā)現(xiàn)家族中的其他HCM患者。

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