心臟瓣膜病

　　(一)二尖辮狹窄(mitral stenosi)

　　1．病因二尖瓣狹窄的最常見病因為風(fēng)濕熱。為反復(fù)鏈球菌感染。

　　2．病理生理

　　(1)二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房壓影響：跨瓣壓差升高，左心房壓升高。

　　(2)左心房壓升高對肺循環(huán)和呼吸的影響左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓被動性升高，導(dǎo)致勞力性呼吸困難，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓急升超過4.0-4.7kpa時，可致肺泡性肺水腫。

　　(3)肺動脈高壓對右心室的影響嚴(yán)重的肺動脈高壓導(dǎo)致右心室代償肥厚擴張和右心衰竭，可繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全。

　　二類瓣狹窄主要累及左心房和右心室。嚴(yán)重二尖瓣狹窄時有左心室的失用性萎縮。

　　3. 臨床表現(xiàn)(重要考點),

　　(1)癥狀一般在二尖瓣中度狹窄即瓣口＜1.5cm2時始有明顯癥狀。

　　①呼吸困難首次呼吸困難發(fā)作常以運動、精神緊張、性交、感染或心房顫動為誘因使心排增加，左房壓升高，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重，出現(xiàn)靜息時呼吸困難、端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。

　　②咯血有以下幾種情況：A．突然咯大量鮮血，通常見于嚴(yán)重二尖瓣狹窄，可為首發(fā)癥狀。由于支氣管靜脈回流入肺靜脈，靜脈壓升高，支氣管靜脈破裂出血。B．陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時的血性痰或帶血絲痰；C．急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫狀痰；D．肺梗死伴咯血。

　　③咳嗽，冬季明顯，支氣管粘膜水腫或支氣管受壓可能為原因。

　　④聲嘶，由于擴大心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)致麻痹引起。

　　(2)體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

　　①二尖瓣狹窄的心臟體征A．心尖搏動正常或不明顯；B．心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，第一心音減弱，開瓣音消失；開瓣音在第二心音后越早，左房壓高和狹窄嚴(yán)重。C．心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，常可觸及舒張期震顫。房顫時，舒張晚期雜音消失。

　　②肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征肺動脈高壓時，胸骨左下緣可捫及右心室收縮期抬舉樣搏動，第二心音的肺動脈瓣成分亢進(jìn)。在胸骨左上緣可聞及短的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張早期雜音。稱為Graham Steell雜音(很重要的名詞解釋)。右心室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強。

　　4．診斷和鑒別診斷

　　心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動圖檢查可確診。與下列疾病鑒別：①嚴(yán)重二尖瓣返流房缺等通過二尖瓣口血流增加。②Austin Flint雜音。③左房粘液瘤

　　5．并發(fā)癥

　　(1)心房顫動，房性早搏為前奏，房顫發(fā)生多是體力活動明顯受限之始。

　　(2)急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。患者突然出現(xiàn)重度呼吸困難和發(fā)紺，不能平臥，咳粉紅色泡沫狀痰，雙肺滿布濕性口羅音。需緊急搶救，見急性左心衰章節(jié)(這是很重要的考點)。

　　(3)血栓栓塞，約1〖〗4體循環(huán)栓塞為反復(fù)發(fā)作和多數(shù)栓塞。

　　(4)右心衰竭臨床表現(xiàn)為右心衰竭的癥狀和體征。為晚期病發(fā)癥。

　　(5)感染性心內(nèi)膜炎，少見。

　　(6)肺部感染，很常見。

　　6．治療

　　(1)一般治療①預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)用芐星青霉素G。②預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；③無癥狀者避免劇烈體力活動，定期(6~12個月)復(fù)查；④吸呼困難者應(yīng)減少體力活動，限制鈉鹽攝人，口服利尿劑，避免和控制誘發(fā)急性肺水腫的因素，如急性感染，貧血等，必要時應(yīng)用β受體阻滯劑。

　　(2)并發(fā)癥的處理

　　①大量咯血應(yīng)取坐位，用鎮(zhèn)靜劑，靜脈注射利尿劑，以降低肺靜脈壓。

　　②急性肺水腫，注意：a.不用擴張小動脈擴血管藥；b.正性肌力藥物當(dāng)房顫伴快心室率可用毛花甙C。

　　③心房顫動治療目的為滿意控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞，可用β受體阻滯劑。

　　④預(yù)防栓塞有栓塞史或超聲檢查示有左心房附壁血栓，應(yīng)使用華法林。

　　⑤右心衰竭限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑和地高辛。

　　(3)介入和手術(shù)治療，為根本措施。

　　①經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)，為緩解二尖瓣梗阻首選方法。

　　②閉式分離術(shù)，適用于無明顯鈣化，前葉活動好，未有左房血栓的患者。

　　③直視分離術(shù)適于瓣葉嚴(yán)重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有血栓或狹窄的患者。

　　④人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證為：A．嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形，不宜作分離術(shù)者；B．二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關(guān)閉不全者。手術(shù)應(yīng)在有癥狀而無肺動脈高壓時考慮，但肺動脈高壓并非絕對禁忌。