(三)主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)

　　1．病因!Q!n;d pV }

　　(1)風(fēng)心病，主瓣狹窄多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。

　　(2)先天性畸形

　　①先天性二葉瓣鈣化性主動脈瓣狹窄

　　②先天性主動脈瓣狹窄

　　(3)退行性老年鈣化性主動脈瓣的狹窄，常伴二尖瓣鈣化。

　　(4)其他少見原因大的贅生物阻塞瓣口。如真菌性感染性心內(nèi)膜炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉結(jié)節(jié)樣增厚等。

　　2．病理生理瓣口成人主A瓣口≥3.0cm２，若≤1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著，失代償時(shí)，導(dǎo)致左心衰竭。

　　3．臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈狹窄常見的三聯(lián)征，但出現(xiàn)較晚。

　　①呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀見于90%有癥狀患者，進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

　　②心絞痛常由運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解。部分患者伴冠心病。

　　③暈厥或接近暈厥多發(fā)生于直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。(原因有哪些?考生要理解)。

　　(2)體征6l:O:_ ?B

　　①心音第一心音正常。由于左室射血時(shí)間延長第二心音常為單一性，嚴(yán)重狹窄者呈逆分裂。肥厚的左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音，并可能捫及。

　　②收縮期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增一遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖區(qū)傳導(dǎo)，常伴震顫。老年人鈣化性主A瓣狹窄者、雜音心底粗糙，心尖區(qū)最響。

　　③其他動脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)。在晚期，收縮壓和脈壓均下降。

　　4．診斷有典型主動脈狹窄雜音時(shí)，較易診斷。確診有賴超聲心動圖。

　　5．并發(fā)癥

　　①心律失常10％的本病患者可發(fā)生心房顫動，致左心房壓升高和心排血量明顯減少，臨床上迅速惡化，可致嚴(yán)重低血壓、暈厥或肺水腫。還可發(fā)生房室阻滯和室性心律失常，可引起暈厥和猝死。

　　②心臟性猝死，少見。

　　③感染性心內(nèi)膜炎，少見，年輕人危險(xiǎn)性比老年人大。

　　④體循環(huán)栓塞，少見。

　　⑤心力衰竭發(fā)生左心衰竭后，自然病程縮短，終末期的右心衰竭少見。

　　⑥胃腸道出血多見于老年患者，出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術(shù)后出血停止。

　　6．治療

　　(1)內(nèi)科治療治療措施包括：①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；②無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次，應(yīng)包括超聲心動圖定量測定。中、重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動，每6~12個(gè)月復(fù)查一次。③如有頻發(fā)房性期前收縮，應(yīng)予抗心律失常藥物，預(yù)防心房顫動。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。④心絞痛可試用硝酸酯類藥物。⑤心力衰竭者應(yīng)限制鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物和小心應(yīng)用利尿劑。⑥擴(kuò)張小動脈血管擴(kuò)張劑慎用，以防血壓過低。

　　(2)外科治療人工瓣膜的置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄瓣口面積＜0.75cm2或均壓差＞6.7kPa伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。

　　(3)經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)

　　適應(yīng)證包括：①由于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴(yán)重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療，因有心力衰竭而具有極高手術(shù)危險(xiǎn)者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；③嚴(yán)重主動脈狹窄的妊娠婦女；④嚴(yán)重主動脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。