(三)主動脈瓣狹窄(aortic stenosis)

　　1．病因!Q!n;d pV }

　　(1)風心病，主瓣狹窄多伴關閉不全和二尖瓣損害。

　　(2)先天性畸形

　　①先天性二葉瓣鈣化性主動脈瓣狹窄

　　②先天性主動脈瓣狹窄

　　(3)退行性老年鈣化性主動脈瓣的狹窄，常伴二尖瓣鈣化。

　　(4)其他少見原因大的贅生物阻塞瓣口。如真菌性感染性心內膜炎和系統性紅斑狼瘡；類風濕關節炎伴瓣葉結節樣增厚等。

　　2．病理生理瓣口成人主A瓣口≥3.0cm２，若≤1.0cm2時，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著，失代償時，導致左心衰竭。

　　3．臨床表現

　　(1)癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈狹窄常見的三聯征，但出現較晚。

　　①呼吸困難勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發癥狀見于90%有癥狀患者，進而可發生陣發性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

　　②心絞痛常由運動誘發，休息后緩解。部分患者伴冠心病。

　　③暈厥或接近暈厥多發生于直立、運動中或運動后即刻，少數在休息時發生，由于腦缺血引起。(原因有哪些?考生要理解)。

　　(2)體征6l:O:_ ?B

　　①心音第一心音正常。由于左室射血時間延長第二心音常為單一性，嚴重狹窄者呈逆分裂。肥厚的左心房強有力收縮產生明顯的第四心音，并可能捫及。

　　②收縮期噴射性雜音在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風樣、粗糙、遞增一遞減型，在胸骨右緣第2或左緣第3肋間最響，向頸動脈、胸骨左下緣和心尖區傳導，常伴震顫。老年人鈣化性主A瓣狹窄者、雜音心底粗糙，心尖區最響。

　　③其他動脈脈搏上升緩慢、細小而持續。在晚期，收縮壓和脈壓均下降。

　　4．診斷有典型主動脈狹窄雜音時，較易診斷。確診有賴超聲心動圖。

　　5．并發癥

　　①心律失常10％的本病患者可發生心房顫動，致左心房壓升高和心排血量明顯減少，臨床上迅速惡化，可致嚴重低血壓、暈厥或肺水腫。還可發生房室阻滯和室性心律失常，可引起暈厥和猝死。

　　②心臟性猝死，少見。

　　③感染性心內膜炎，少見，年輕人危險性比老年人大。

　　④體循環栓塞，少見。

　　⑤心力衰竭發生左心衰竭后，自然病程縮短，終末期的右心衰竭少見。

　　⑥胃腸道出血多見于老年患者，出血多為隱匿和慢性。人工瓣膜置換術后出血停止。

　　6．治療

　　(1)內科治療治療措施包括：①預防感染性心內膜炎；②無癥狀的輕度狹窄患者每2年復查一次，應包括超聲心動圖定量測定。中、重度狹窄的患者應避免劇烈體力活動，每6~12個月復查一次。③如有頻發房性期前收縮，應予抗心律失常藥物，預防心房顫動。一旦出現，應及時轉復為竇性心律。④心絞痛可試用硝酸酯類藥物。⑤心力衰竭者應限制鈉鹽攝入，可用洋地黃類藥物和小心應用利尿劑。⑥擴張小動脈血管擴張劑慎用，以防血壓過低。

　　(2)外科治療人工瓣膜的置換術為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄瓣口面積＜0.75cm2或均壓差＞6.7kPa伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術的主要指征。

　　(3)經皮球囊主動脈瓣成形術

　　適應證包括：①由于嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術治療，因有心力衰竭而具有極高手術危險者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；③嚴重主動脈狹窄的妊娠婦女；④嚴重主動脈瓣狹窄，拒絕手術治療的患者。