(五)診斷和鑒別診斷

　　(1)診斷根據典型的臨床表現，特征性的心電圖改變以及實驗室檢查進行診斷。對老年患者出現嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明或突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者應考慮本病。

　　(2)鑒別診斷

　�、傩慕g痛性質輕，時間短，硝酸甘油有效，血壓升高，全身癥狀少，ST段暫時性壓低。

　�、诩毙孕陌�炎疼痛與發熱同時出現，呼吸、咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導聯均為ST段弓背向下的抬高，無異常Q波。

　　③急性肺動脈栓塞以右心衰為主，心電圖Ⅰ導S波深，Ⅲ導Q波顯著。

　�、芗备拱Y病史，體檢，心電圖和心肌酶譜可鑒別。

　�、葜鲃用}夾層分離兩上肢的血壓和脈搏差別明顯，胸痛一開始達高峰，常放射到背、肋、下肢。主動脈瓣關閉不全表現等可鑒別，二維超聲心動圖有助于診斷。

　　(六)并發癥

　　1．乳頭肌功能失調或斷裂心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發生在二尖瓣后乳頭肌，見于下壁心梗。

　　2．心臟破裂常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。

　　3．栓塞見于起病后1~2周，可引發腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。

　　4．心室壁瘤多見于左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。

　　5．心肌梗死后綜合征表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質過敏。

　　(七)治療(治療原則要掌握)

　　1．監護和一般治療

　　(1)休息臥床休息1周，保持環境安靜。

　　(2)吸氧鼻管面罩吸氧

　　(3)監測，對ECG，BP，R監測至少5-7天，必要時監測毛細血管壓和靜脈壓。(4)護理

　　2．解除疼痛常用藥物：

　�、龠咛驵ぜ∽⒒騿岱绕は伦⑸�，最好和阿托品合用。

　�、谳p者可用可待因或罌粟堿

　�、巯跛岣视突蛳跛岙惿嚼骢�，舌下含用或靜滴，注意心率加快和低血壓。

　�、苤兴幹苿�

　�、菪募≡俟嘧�療法亦可解除疼痛

　　3．再灌注心肌起病3~6天內，使閉塞冠脈再通。

　　(1)溶解血栓療法常用尿激酶，鏈激酶，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑。(怎樣判斷血栓溶解)。

　　(2)經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術。

　　4．消除心律失常(重要考點，考生須牢記)。

　�、偈倚云谇笆湛s或室性心動過速用利多卡因，情況穩定后，改用美西律。

　�、谛氖翌潉訒r，采用非同步直流電除顫，藥物治療室性心動過速不滿意時，及早用同步直流電復律。

　　③緩慢的心律失�？捎冒⑼衅缝o注。

　�、堍�、Ⅲ度房室傳導阻滯宜用臨時人工心臟起搏器。

　�、菔疑闲孕穆墒СＫ幬锊荒苡醚蟮攸S，維拉帕米控制時，用同步直流電復律或用抗快速心律失常的起搏治療。

　　5．控制休克

　　(1)補充血容量：右室梗塞，中心靜脈壓升高不一定是補充血容量的禁忌。(2)應用升壓藥(3)應用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油等(4)其他對癥治療，糾正酸中毒保護腎功能，應用糖皮質激素。

　　6．治療心力衰竭梗死發生后24小時內宜盡量避免使用洋地黃制劑，右室梗塞慎用利尿劑。

　　7．其他治療

　　(1)促進心肌代謝藥物，Vitc，輔酶A，細胞色素C，VitB6等。

　　(2)極化液療法，氯化鉀，insulin,葡萄糖配成，促進心肌攝取和代謝葡萄糖。

　　(3)右旋糖酐40或淀粉代血漿

　　(4)β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑，對前壁心梗伴交感神經亢進，可防止梗阻范圍擴大。

　　(5)抗凝療法，華法令等，同時監測凝血酶原時間。

　　8．恢復期處理恢復后，進行康復治療，逐步作適當的體育鍛煉。

　　9．并發癥的處理

　�、偎ㄈ�：溶解血栓，抗凝

　�、谛氖冶诹觯菏中g切除或同時作主動脈冠狀動脈旁路移植手術。

　�、坌呐K破裂和乳頭肌功能失調：手術治療。

　　④心肌梗死后綜合征：糖皮質激素、阿司匹林，吲哚美辛等。

　　10．右心室心肌梗死的處理

　�、俚脱獕簾o左心衰時宜擴張血容量，無效時用正性肌力藥。

　�、诓灰擞美�尿劑

　�、鄯渴覀鲗ё铚�：臨時起搏

　　11．無Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心�；�本相同，地爾硫艸卓，阿斯匹林聯用可降低再梗塞率。