2010年內科主治醫師考試精選試題及答案解析(3)

　　1.男，15歲，上感后2周出現肉眼血尿，BP150/95mmHg，臨床診斷為急性腎小球腎炎，控制血壓應首選

　　A.血管緊張素轉換酶抑制劑

　　B.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

　　C.鈣拮抗劑

　　D.β受體阻斷劑

　　E.利尿劑

　　答案及解析：E

　　急性腎小球腎炎以對癥治療為主，患者出現高血壓主要原因是水鈉潴留，經控制水、鈉攝入，利尿劑治療后可很快恢復正常。如經上述治療仍不能控制者，應給予降壓藥物。

　　補充講解：

　　慢性腎小球腎炎應尤其注意控制高血壓，因高血壓是加速腎臟疾病進展的重要危險因素。一般多選用ACEI，ARB或鈣通道阻滯劑。臨床與實驗均表明ACEI具有降低腎毛細血管壓，減少蛋白尿及保護腎功能的作用。蛋白尿≥1.0g/24h，血壓應控制在125/75mmHg；蛋白尿＜1.0g/24h，血壓應控制在130/80mmHg.應盡量選用具有腎臟保護作用的ACEI或ARB.

　　2.女，68歲，雙下肢及顏面水腫1周，尿蛋白8.8g/24h，腎活檢病理診斷為膜性腎病，對其主要治療應是

　　A.強的松足量足療程治療

　　B.強的松聯合環磷酰胺治療

　　C.硫唑嘌呤治療

　　D.靜脈輸注白蛋白

　　E.口服血管緊張素轉換酶抑制劑

　　答案及解析：B

　　有研究表明，大劑量激素既不能使膜性腎病蛋白尿顯著減少，也不能保護腎功能，因而多數學者認為不宜單獨使用，而應與細胞毒藥物環磷酰胺或苯丁酸氮芥聯合使用，可顯著提高療效，減少副作用。

　　補充講解：

　　微小病變腎病大多數對糖皮質激素治療反應良好，對于激素依賴或激素抵抗的腎病綜合征病人，可在小劑量激素的基礎上加用環磷酰胺或環孢素。

　　系膜增生性腎小球腎炎病變較輕者，可按微小病變腎病治療。病變較重，激素治療效果差的，可加用細胞毒藥物治療。

　　局灶節段性腎小球硬化有學者建議激素與細胞毒藥物交替使用。

　　系膜毛細血管性腎小球腎炎腎功能正常無大量蛋白尿者，無需治療，密切隨訪。兒童蛋白尿明顯，腎功能下降者，可試用糖皮質激素。成人有腎功能損害和蛋白尿者，推薦使用阿司匹林，雙嘧達莫或兩者合用。

　　3.女，58歲，雙下肢及顏面水腫2個月，尿蛋白5.2g/24h，血白蛋白19g/L，1天來出現肉眼血尿，首選應考慮的診斷是

　　A.腎小球病進展

　　B.尿路感染

　　C.尿路結石

　　D.急性腎炎

　　E.腎靜脈血栓

　　答案及解析：E

　　患者大量蛋白尿，低白蛋白血癥，水腫，符合腎病綜合征診斷標準。腎病綜合征①大量蛋白尿，＞3.5g/d，②低白蛋白血癥，＜30g/L，③水腫，④高脂血癥。前兩者為必備條件。血栓、栓塞為腎病綜合征的常見并發癥之一，其中以腎靜脈血栓形成（RVT）最常見。主要臨床表現為①持續性急性腰痛或腹痛；②血尿和蛋白尿；③病側腎臟增大；④腎功能損害。其他常見并發癥包括感染、急性腎衰竭，蛋白質和脂肪代謝紊亂。