第二節　手術后病人的護理

　　本節考點：
　　（1）護理評估
　　（2）護理措施
　　手術后期是指病人自手術完畢回病室直至術后康復出院的階段。

　　一、護理評估
　　（一）麻醉、手術方式和術中情況
　　了解病人采用的麻醉、手術方式、涉及的范圍、大小及持續時間、術中出血量、補液量、安置的引流管等信息，便于術后觀察和護理。
　　（二）目前病人狀況
　　1.心理狀況　評估手術后病人的心理反應，對手術后果的接受程度（如手術已致正常生理結構和功能改變者是否擔憂對今后生活、工作及社交帶來不利影響），以及對術后康復的認知和信心。
　　2.身體狀況　密切觀察病人的生命體征、意識水平、切口狀況、引流情況以及不適主訴等。
　　3.輔助檢查　血、尿常規、血生化檢查、血氣分析，必要時可行胸部X線攝片、B超、CT、MRI檢查等，了解臟器功能恢復狀況。

　　二、護理措施
　　（一）心理護理
　　應根據病人麻醉和手術的具體情況，做好病人的接收工作及病人和家屬的解釋工作。避免各種不良刺激，緩解不良心理反應，做好針對性的心理疏導；創造安靜、舒適的病區環境，保證病人有足夠的休息和睡眠，以利早日康復。
　　（二）觀察生命體征
　　1.血壓　大手術后或有內出血傾向者必要時可每15～30分鐘測血壓1次，病情穩定后改為每1～2小時1次；中、小手術后每小時測血壓1次，直至平穩，并作好記錄。
　　2.體溫　體溫變化是人體對各種物理、化學、生物刺激的防御反應。術后病人體溫會略有升高，但一般低于38℃。1～2天后恢復正常體溫升高。
　　3.脈搏　隨體溫而變化。失血、失液引起循環容量不足時，脈搏可增快、細弱、血壓下降、脈壓變小；若脈搏增快、呼吸急促，可為心力衰竭的表現。
　　4.呼吸　隨體溫升高而加快，有時可因胸、腹帶包扎過緊而受影響。若術后病人出現呼吸困難或急促時，應先檢查胸、腹帶的松緊度是否適當，同時應警惕肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征發生的可能。
　　（三）體位
　　全麻尚未清醒者，取平臥位，頭轉向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道，清醒后且血壓平穩者可取半臥位；椎管內麻醉者，應平臥6～8小時，以防因腦脊液外滲而出現頭痛；局部麻醉者，可視手術和病人需求安置體位。顱腦手術后，無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位；頸、胸部手術后，多采用高半坐臥位，便于呼吸和有效引流；脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位；腹部手術后，多采用低半坐臥位或斜坡臥位，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又利于呼吸；腹腔內有感染者，若病情許可，應盡早改為半坐位或頭高腳低位，以利有效引流。
　　（四）引流管護理
　　多置于體腔（如胸、腹腔等）和空腔臟器（如胃、腸、膀胱等）。隨時觀察引流是否有效，引流管是否通暢，有無阻塞、扭曲、折疊和脫落，并記錄引流物的顏色、性狀和量。乳膠引流片一般于術后1～2天拔除；單腔或雙腔橡皮引流管放置的時間主要根據引流的目的而定，大多要1周內拔除。胃腸減壓管一般在胃腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。
　　（五）飲食
　　視手術方式、麻醉方法和病人的反應決定開始飲食的時間和種類：①局麻下實施手術，體表或肢體的手術，全身反應較輕者，術后即可進食；②蛛網膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，術后3～6小時即可進食；③胃腸道手術，待腸蠕動恢復、肛門排氣后開始進水、少量流食，逐步過渡到半流食、普食。
　　（六）活動
　　原則上應該早期床上活動，并盡早離床活動，但有休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱或實施特殊的制動措施的病人則不宜早期活動。早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發癥，改善全身血液循環，促進切口愈合，減少下肢靜脈血流緩慢所致深靜脈血栓形成，有利于腸道和膀胱功能恢復，減少腹脹和尿潴留的發生。
　　（七）常見不適的護理（原因、預防及處理）
　　1.惡心、嘔吐　常見原因為麻醉鎮痛后的反應，待麻醉作用消失后自然消失；其次為顱內壓升高、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。腹部手術后病人急性胃擴張或腸梗阻可出現不同程度的惡心、嘔吐。應觀察病人出現惡心、嘔吐的時間及嘔吐物的量、色、質并做好記錄；穩定病人情緒，協助其取合適體位，頭偏向一側，防止發生吸入性肺炎或窒息；遵醫囑使用鎮吐藥物等。
　　2.腹脹　術后早期腹脹一般是胃腸道功能受抑制，腸腔內積氣過多。隨手術應激反應的逐漸消退，胃腸蠕動功能恢復、肛門排氣后，癥狀可自行緩解。若術后數日仍未排氣，且伴嚴重腹脹，無腸鳴音，可能為腹膜炎或其他原因所致腸麻痹；若腹脹伴陣發性絞痛，腸鳴音亢進，甚至有氣過水音或金屬音，警惕機械性腸梗阻。嚴重腹脹可使膈肌抬高，影響呼吸功能；亦可使下腔靜脈受壓，影響血液回流；還會影響胃腸吻合口和腹壁切口的愈合。預防：鼓勵病人早期下床活動；開始進食者，不宜進食含糖高的食物和奶制品等。處理：持續性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸等；非胃腸道手術者，使用促進腸蠕動的藥物，直至肛門排氣；已確診為機械性腸梗阻者，在嚴密觀察下經非手術治療未緩解者，完善術前準備后再次手術治療。
　　3.呃逆　原因可能為神經中樞或膈肌直接受刺激所致，大多為暫時性，有時亦可為頑固性。處理：手術后早期發生者，可經壓迫眶上緣、抽吸胃內積氣和積液、短時間內吸入二氧化碳、給予鎮靜或解痙藥物等措施得以緩解。如果上腹部手術后出現頑固性呃逆，應警惕吻合口或十二指腸殘端瘺導致的膈下感染，應作進一步檢查并及時處理。
　　4.尿潴留　較為多見。全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，及病人不習慣床上排尿等是常見原因。若病人術后6～8小時尚未排尿，或雖有排尿，但尿量甚少，次數頻繁，均應在恥骨上區叩診，若有濁音區，基本可確診為尿潴留。處理：先應穩定病人的情緒；在取得病人合作，增加其自行排尿信心的前提下，若無禁忌，可協助其坐于床沿或站立排尿；聽流水聲、下腹部熱敷、輕柔按摩；用鎮靜止痛藥解除切口疼痛，或用氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮，都能促進病人自行排尿；上述措施均無效時，在嚴格無菌技術下導尿，第一次導尿量超過500ml者，應留置導尿管12天，有利于膀胱逼尿肌收縮功能的恢復。若有器質性病變（骶前神經損傷、前列腺肥大）者也需留置導尿。
　　（八）手術后并發癥的預防及護理
　　1.發熱　手術后病人的體溫可略升高，一般不超過38℃，臨床稱之為外科手術熱。但若術后3～6天仍持續發熱，則提示存在感染或其他不良反應。處理：應根據病情和術后不同階段可能引起發熱的原因加以分析；同時加強觀察和監測，如血常規、胸部X線攝片、傷口分泌物的涂片和培養、血培養、尿液檢查等，以明確診斷并對癥處理；給予物理降溫，必要時可應用解熱鎮痛藥物；此外，保證病人有足夠的液體攝入；及時更換潮濕的被服。　　2.術后出血　主要原因有術中止血不完善，創面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落、凝血障礙等。當傷口敷料被血液滲濕時應及時打開、檢查，若發現血液持續性涌出或在拆除部分縫線后看到出血點，可明確診斷；體腔內出血因位置比較隱蔽、不易及時發現而后果嚴重。如胸腔手術后，胸引管內每小時血性引流液持續超過100ml，提示有內出血。當術后早期病人出現休克的各種表現或有大量嘔血、黑便；或引流管中不斷有大量血性液體流出；中心靜脈壓低于0.49kPa（5cmH₂O）、尿量少于25ml/h，尤其是在輸給足夠液體和血液后，休克征象或實驗室指標未得到改善、甚至加重或曾一度好轉后又惡化，都提示有術后出血。預防：手術時務必嚴格止血，結扎規范牢靠，關腹前確認手術野無活動性出血點。處理：一旦確診為術后出血，及時通知醫師，迅速建立靜脈通道，完善術前準備，再次手術止血。
　　3.切口感染　常發生于術后3～4天。切口有紅、腫、熱、痛或波動感等典型體征，伴有或不伴有體溫升高、白細胞計數增高。處理：切口已出現早期感染癥狀時，采取有效措施加以控制，如勤換敷料、局部理療、有效應用抗生素等；已形成膿腫者，及時切開引流，爭取二期愈合。必要時可拆除部分縫線或置引流管引流膿液，并觀察引流液的性狀和量。
　　4.切口裂開　多見于腹部及肢體鄰近關節處。主要原因有營養不良、切口縫合技術有缺陷以及突然增加腹壓（如起床、用力大、小便，咳嗽、嘔吐時）。往往病人一次腹部突然用力時，自覺切口劇疼和松開感。分為完全性（切口全層裂開，可有腸管和網膜脫出）和部分性（深層破裂而皮膚縫線完整）兩種。
　　預防：①手術前后加強營養支持；②手術時用減張縫線，術后延緩拆線時間；③應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂；④切口外適當用腹帶或胸帶包扎；⑤及時處理引起腹內壓增加的因素，如腹脹、排便困難。處理：對切口完全裂開者，加強安慰和心理護理，使其保持鎮靜；禁食、胃腸減壓；立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎；通知醫師入手術室重新縫合處理。
　　5.肺不張　常發生在胸、腹部大手術后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。臨床表現為術后早期發熱、呼吸和心率加快。患側胸部叩診呈濁音或實音。聽診有局限性濕啰音，呼吸音減弱、消失或為管樣呼吸音，常位于后肺底部。血氣分析示PaO₂下降和PaCO₂升高。胸部X線檢查見典型肺不張征象。
　　預防：①術前鍛煉深呼吸，戒煙及治療原有的支氣管炎或慢性肺部感染；②全麻手術拔管前吸凈支氣管內分泌物；③術后取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸；④胸、腹帶包扎松緊適直，避免限制呼吸的固定或綁扎；⑤鼓勵病人深呼吸咳嗽、體位排痰或給予藥物化痰，以利支氣管內分泌物排出。處理：協助病人翻身、拍背及體位排痰，以解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹；鼓勵病人自行咳嗽排痰；保證攝入足夠的水分；全身或局部抗生素治療。
　　6.尿路感染　常繼發于尿潴留。感染可起自膀胱炎，上行感染引起腎盂腎炎。前者主要表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，尿常規檢查有較多紅細胞和膿細胞，一般無全身癥狀；后者以女性病人多見。主要表現為發冷、發熱、腎區疼痛，白細胞計數增高，中段尿鏡檢有大量白細胞和細菌，細菌培養可明確菌種。預防：指導病人盡量自主排尿，預防和及時處理尿潴留是預防尿路感染的主要措施。處理：應用有效抗生素、維持充分的尿量和保持排尿通暢。
　　7.深靜脈血栓形成　常發生于術后長期臥床、活動減少的老年人或肥胖者，以下肢深靜脈血栓形成為多見。病人多有小腿或腹股溝區疼痛和壓痛，體檢示患肢凹陷性水腫，腓腸肌擠壓試驗或足背屈曲試驗陽性。預防：鼓勵病人術后早期離床活動；高危病人，下肢用彈性繃帶或穿彈性襪以促進血液回流；避免久坐；血液高凝狀態者，可給予抗凝藥物。處理：①抬高患肢、制動；②禁忌經患肢靜脈輸液；③嚴禁按摩患肢，以防血栓脫落；④溶栓治療和抗凝治療，同時加強出、凝血時間和凝血酶原時間的監測。
　　（九）健康教育
　　1.手術后病人
　　（1）飲食：告知病人營養素及水分的攝入直接關系到其代謝功能和術后康復。鼓勵病人多進食易消化、高蛋白、高能量、富含維生素和膳食纖維的食物。若禁食時間較長，需提供腸外營養支持，以促進合成代謝。
　　（2）活動：根據病情輕重和病人的耐受程度循序漸進指導其活動：先床上運動，如深呼吸、足趾和踝關節伸屈、下肢肌肉交替松弛和收縮、翻身等；術后第3～4天可試行離床活動，沿床邊坐、床旁站立、室內慢步行走，最后至戶外活動。但休克、心力衰竭、出血、嚴重感染、極度衰弱及有制動要求者的活動，應根據其耐受程度而定。
　　（3）口腔衛生：術后病人因活動受限、生活自理能力下降、禁食期間唾液分泌減少、易致口腔炎癥，故應注意口腔衛生，堅持每天兩次用漱口水漱口，如口腔黏膜出現糜爛或小白點，及時進行真菌培養或涂片檢查。
　　2.出院病人指導
　　（1）飲食：進食含有適宜熱量、蛋白質和豐富維生素的均衡飲食。胃切除術后病人應少量多餐。
　　（2）休息和活動：注意勞逸結合，可進行散步等輕體力活動，以逐漸恢復體力；術后6周內不宜提舉重物。
　　（3）服藥和治療：病人應遵醫囑按時、按量服用。為避免和延遲腫瘤復發、延長生存期，腫瘤病人。應堅持定期接受化療和放療。
　　（4）隨診和復診：病人出院后若出現體溫＞38℃、傷口引流物有異味、切口紅腫或有異常腹痛、腹脹、停止肛門排便、排氣等。應及時就診。
　　一般病人于手術后1～3個月到門診隨訪1次，通過系統體檢，了解機體的康復程度及切口愈合情況。腫瘤病人應于術后2～4周到門診隨訪，以制定繼續治療方案。