第六章　重癥病人的監護

第一節　重癥病人的監測和護理

　　本節考點：
　　（1）血流動力學的監測和護理
　　（2）呼吸功能的監測
　　（3）其他系統及臟器功能的監護
　　ICU收治的疑難危重病種涉及多學科，主要工作內容是對重癥病人的生理功能進行嚴密監測，對收集的臨床資料進行綜合分析以做出正確診斷；及時預測和發現病人的病情變化和發展趨勢，以采取有效的治療措施，防止病情的發展，改善和促進器官功能的恢復，或進行生命支持治療以便爭取時間治療原發病；經過適當治療后，應及時對病情進行分析和判斷，衡量治療效果及其預后。
　　（一）血流動力學的監測和護理（主要指標的正常值及意義）
　　1.血流動力學監測　是指根據物理學定律，結合病理和生理學的概念，對循環系統中血液運動的規律進行定量、動態、連續地測量和分析，尤其是有創性監測，可以實時反映病人的循環狀態，并可根據測定的心排出量和其他參數計算出血流動力學的全套數據，為臨床診斷、治療和預后的評估提供可靠的依據。臨床常用的血流動力學參數如下：
　　（1）平均動脈壓（MAP）：是指心動周期的平均血壓，正常值70～105mmHg。MAP＝舒張壓＋1/3（收縮壓－舒張壓）。結合其他血流動力學指標，能評估左心室泵血功能、器官和組織血流情況，有助于隨時發現血壓變化。
　　（2）中心靜脈壓（CVP）：是測定上、下腔靜脈或右心房內的壓力，評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標，正常值為6～12cmH₂0。CVP過低表示血容量不足或靜脈回流受阻，應給予補液。CVP過高提示輸入液體量過多或心功能不全。使用呼吸機時，胸腔內壓力增高，可影響CVP，故在測CVP時，應暫停使用呼吸機。
　　（3）肺動脈楔壓（PAWP）：能比較準確地反映整個循環情況，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足，正常值為0.8～1.6kPa。PAWP＞2.40kPa，說明血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水腫；PAWP＜2.40kPa是診斷急性肺損傷和ARDS的重要指標。
　　（4）肺毛細血管楔壓（PCWP）：一般情況下，能較好地反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。PCWP＜0.8kPa，表示心臟前負荷降低，有效循環血容量不足，應參考血細胞比容及血漿膠體滲透壓，選擇不同輸液補充；若PCWP＞2.40kPa，說明心臟前負荷升高，應用利尿藥或血管擴張藥降低前負荷，可使PCWP降低，保護心肌功能，心排出量增加或維持不變。
　　（5）平均肺動脈壓（MPAP）：正常值為1.47～2.0kPa。MPAP升高常見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功能不全；肺動脈瓣狹窄會出現MPAP降低。
　　（6）心排血量（CO）：指每分鐘心臟的射血量，由心臟每搏排出量×心率而得，是監測左心功能的最重要指標，正常值為5～6L/min。其降低的原因為回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；升高的原因則是回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強。
　　（7）每搏排血量（SV）：指一次心搏由一側心室射出的血量。成年人在安靜、平臥時，SV為60～90ml/beat。SV與心臟前負荷、心肌收縮力及后負荷有關。
　　（8）心臟指數（CI）：是指每分鐘每平方米體表面積的心排血量，正常值為2.8～4.2L/（min·m²）。CI＜2.5L/（min·m²），提示可能出現心力衰竭；CI＜1.8L/（min·m²），則提示為心源性休克。
　　（9）體循環阻力指數（SVRI）：體循環阻力表示心室射血期作用于心室肌的負荷，是監測左心室后負荷的主要指標。當血管收縮劑使小動脈收縮或因左心室衰竭、心源性休克、低血容量性休克等原因使心搏血量減少時，SVR/SVRI均增高；相反，血管擴張劑、貧血、中度低氧血癥可導致SVR/SVRI降低。
　　（10）肺循環阻力指數（PVRI）：是監測右心室后負荷的主要指標。正常情況下，肺循環阻力只是SVR的1/6。當肺血管病變時，PVR/PVRI增高，從而增加右心室后負荷。
　　（11）左室做功指數（LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收縮功能的反映，正常值為45～60g·m/m²。當心肌收縮性降低時，表現為CI和LVSWI降低，提示可應用正性心肌力藥物治療，必要時應用主動脈內球囊反搏輔助；而LVSWI增高則意味著耗氧量增加，適當應用}腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保護作用。
　　（12）右室做功指數（RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功，是右心室收縮功能的反映，其意義與LVSWI相似，正常值為5～10g·m/m²。
　　2.監測血流動力學靜脈置管病人的護理
　　（1）心理護理：監測血流動力學的靜脈置管術屬于有創性操作技術，病人缺乏有關導管穿刺注意事項等方面的知識，存在恐懼心理。穿刺前，應詳細介紹置管目的、過程及配合方法，解除病人的心理顧慮，使其積極配合。
　　（2）預防感染：與導管相關的操作應嚴格按無菌技術進行。導管穿刺點應定期更換無菌敷料。若敷料被浸濕或污染應立即更換。
　　（3）固定并保持管腔通暢：妥善固定導管，各連接處緊密固定，防止脫開導致出血或空氣進入。
　　（4）中心靜脈導管（CVP）護理：每日更換輸液管道，并準確記錄24小時出入液量；不用于輸血、靜脈取血等用途。
　　（5）肺動脈漂浮導管測壓期間的護理：嚴防因氣體進入而引起氣栓；經常檢查肢體末梢循環情況，觀察有無皮膚顏色、脈搏及微血管充盈程度的變化，若有異常應及時通知醫生予以處理。測壓后應監測和記錄生命體征等的變化。
　　（6）拔管后的護理：局部加壓固定后敷料覆蓋。必要時用沙袋壓迫。拔管后24小時內，應注意觀察局部有無滲血及肢體腫脹等情況。
　　（二）呼吸功能的監護
　　主要監測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對氧的輸送和利用狀況。常用的呼吸功能監測參數如下：
　　1.潮氣量（V_T）　指平靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣體容量，與年齡、性別、體表面積及機體的代謝情況有關，個體差異較大，正常值為400～500ml（5～7ml/kg）。
　　2.肺活量（VC）　指平靜呼氣末吸氣至不能吸為止，然后呼氣至不能呼出時所能呼出的所有氣體容量，正常值為65～75ml/kg。肺活量的主要臨床意義是判斷肺和胸廓的膨脹度。它與性別、年齡、呼吸肌力、肺彈性、呼吸道通暢程度密切相關。
　　3.無效腔氣量/潮氣量（V_D/V_T）　是判斷肺泡的無效腔通氣，即換氣功能的指標，正常值為O.25～O.40。V_D/V_T增加，提示肺泡通氣/血流比率失調，無效通氣量增加、有效肺泡通氣量減少而導致通氣不足，產生缺氧和二氧化碳潴留。
　　4.肺內分流量（Q_S/Q_T）　插入右心飄浮導管后，吸純氧15～20分鐘，同時抽取肺動脈和周圍動脈血測定氧含量，正常值為3％～5％，ARDS病人可高達20％以上。
　　5.常用血氣分析指標
　　（1）血pH：氫離子活性的負對數，表示血漿酸堿度。成人動脈血pH正常為7.35～7.45。pH＜7.35乃酸中毒；pH＞7.45為堿中毒；但pH正常并不完全說明無酸堿平衡紊亂。
　　（2）動脈血氧分壓（PaO₂）：指動脈血漿中物理溶解的O₂分子所產生的壓力，正常值為10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。PaO₂能較敏感地反映機體氧合狀態，故常以PaO₂降低程度作為低氧血癥的分級依據。
　　（3）動脈二氧化碳分壓（PaCO₂）：指動脈血漿中物理溶解的CO₂所產生的壓力，是衡量肺通氣和判斷呼吸性酸堿紊亂的重要指標。正常值為4.53～6kPa（34～45mmHg）。PaCO₂增高表示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒時呼吸代償；PaCO₂則降低表示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒時呼吸代償。
　　（4）動脈血氧飽和度（SaO₂）：是動脈血中血紅蛋白實際結合的氧量與所能結合的最大氧量之比，是反映肺功能狀況的指標，正常值為96％±3％（96％～100％）。SaO₂的高低，取決于血紅蛋白的質量。
　　（5）標準碳酸氫鹽（SB）和實際碳酸氫鹽（AB）：SB指全血在標準條件（血氧飽和度100％，體溫37℃，PaCO₂5.33kPa）下測得的血漿［HCO₃^－]。AB指在標準條件、隔絕空氣狀態下，血標本中HCO₃^－的真實含量。SB和AB的正常值均為22～27mmol/L。AB增高表示代謝性堿中毒或代償性呼吸性酸中毒；AB降低表示代謝性酸中毒或代償性呼吸性堿中毒。若AB＞SB，即PaCO₂＞5.33kPa，提示有CO₂潴留；若AB＜SB，即PaCO₂＜5.33kPa，提示有過度換氣。
　　（6）緩沖堿（BB）：血液中緩沖堿的總和，正常值為45～55mmol/L，BB增高表示代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎臟代償；BB降低表示代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒腎臟代償。
　　（7）剩余堿（BE）：標準條件下，將1L全血滴定至pH為7.40所消耗酸或堿的量，正常值為±3mmol/L。BE負值增加，表明代謝性酸中毒；BE正值增加。表明代謝性堿中毒。
　　（8）陰離子間隙（AG）：指非測定的陰離子（UA）和非測定的陽離子（UC）濃度之差。正常值為16mmol/L。若AG增高提示體內有酸性物質堆積。
　　（三）其他系統及臟器功能的監護
　　1.中樞神經系統功能監護　重在觀察病人意識狀態、瞳孔、反射及肢體活動等變化。對于顱腦損傷或手術后的病人，還應監測病人的腦血流圖、腦電圖或誘發電位、顱內壓等變化。
　　2.肝功能監護　除應注意觀察病人的神志改變、皮膚鞏膜有無黃疸外，還應監測血谷丙轉氨酶、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血因子等的變化。若病人出現嗜睡、煩躁、神志恍惚，甚至昏迷，或皮膚、鞏膜黃染、腹水等臨床癥狀和體征，應警惕病人有肝臟功能障礙或肝昏迷，應注意加強保肝治療。避免使用有損肝細胞的藥物。
　　3.腎功能監護　準確記錄每小時尿量、尿比重、尿色及性狀。創傷后尿液多為鮮紅色，且逐漸變淺；若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血現象；若尿液渾濁、且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白，應進一步檢查。監測腎功能還應包括尿常規及血、尿生化指標的檢查。若血尿素氮、肌酐持續增高、血肌酐清除率下降、血鉀＞5.5mmol/L，尿鈉濃度下降，應警惕有無急性腎衰竭發生；若尿素氮較肌酐升高更為明顯、比值大于20，多為高分解代謝的結果。連續監測血清電解質水平，注意觀察急性腎衰竭的進程。一旦出現高鉀血癥，應立即處理。