第三節(jié) 消化性潰瘍
消化性潰瘍是指發(fā)身在胃及十二指腸最為多見,分別稱胃潰瘍和十二指腸潰瘍,與胃酸和胃蛋白酶的硝化作用有關(guān)。胃潰瘍的好發(fā)部位為胃小彎、胃竇部;十二指腸潰瘍好發(fā)部位為十二指腸球部,發(fā)生在十二指腸降部的潰瘍?yōu)槭改c球后潰瘍。本病是常見病,臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見,男性多于女性。十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年,胃潰瘍發(fā)病年齡較十二指腸潰瘍約遲10年。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
損害因素和保護(hù)因素
1.幽門螺桿菌感染間接或直接使胃酸分泌增加
2.非甾體類藥物
3.胃酸和胃蛋白酶:自身消化作用
4.其它遺傳因素、吸煙、應(yīng)激等因素有關(guān)。
發(fā)病機(jī)制:主要為胃十二指腸黏膜的自身保護(hù)因素(黏膜屏障、黏液屏障、前列腺素的細(xì)胞保護(hù)等)與損害因素(胃酸和胃蛋白酶的消化作用以及細(xì)菌感染、藥物損傷等)之間的失衡。具體如下:
(一)十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病機(jī)制
1.胃酸和胃蛋白酶的消化作用2.幽門螺桿菌感染
3.十二指腸球部黏膜相對(duì)脆弱4.遺傳因素。
(二)胃潰瘍(CU)的發(fā)病機(jī)制
1.十二指腸內(nèi)容物反流2.幽門螺桿菌感染3.胃小彎處黏膜脆弱
4.其他因素生理及心理的應(yīng)激均可引發(fā)潰瘍。此外,煙酒刺激、飲咖啡、吃精制低纖維食物或刺激性食物等也都會(huì)導(dǎo)致潰瘍的發(fā)病率增加。
二、臨床表現(xiàn)
(一) 腹痛
具有三大特點(diǎn):慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛。
1.部位胃潰瘍多位于劍突下正中或偏左,十二指腸潰瘍常在劍突下正中或上腹偏右。
2.性質(zhì)多為隱痛、脹痛或燒灼痛。
3.范圍手掌大小。
4.多數(shù)病人疼痛有典型的節(jié)律,與飲食關(guān)系密切胃潰瘍疼痛常在進(jìn)餐后1/2~1小時(shí)出現(xiàn),持續(xù)1~2小時(shí)后逐漸緩解,下次進(jìn)餐后疼痛復(fù)發(fā),其典型節(jié)律為進(jìn)食—疼痛—緩解。十二指腸潰瘍病人疼痛為饑餓痛或空腹痛,其疼痛節(jié)律為疼痛—進(jìn)食—緩解。臨床上少數(shù)潰瘍病人可無(wú)癥狀,稱為“無(wú)癥狀性潰瘍”,這類病人首發(fā)癥狀多為嘔血和黑便。
(二)其他
反酸、暖氣、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。
(三)全身癥狀
可有失眠、多汗、脈緩等自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)。胃潰瘍因進(jìn)食痛而影響進(jìn)食,會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦和貧血。十二指腸潰瘍往往由于進(jìn)食可緩解疼痛而頻繁進(jìn)食,體重可增加,但有慢性出血可弓J起缺鐵性貧血。
(四)并發(fā)癥
1.上消化道出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥,其中以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較為多見。
2.穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多見于十二指腸潰瘍,慢性潰瘍穿孔多見于十二指腸后壁潰瘍。
3.幽門梗阻分功能性梗阻和器質(zhì)性梗阻。
4.癌變十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變。胃潰瘍發(fā)生癌變的幾率在5%以下。臨床上對(duì)年齡在45歲以上、疼痛節(jié)律改變或消失、經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療4-6周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),表現(xiàn)有食欲缺乏、進(jìn)行性消瘦、大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性、貧血者應(yīng)高度疑有癌變可能,應(yīng)進(jìn)一步作X線鋇餐或胃鏡檢查確診。
三、輔助檢查
1.胃鏡及活檢檢查是確診消化性潰瘍,評(píng)定潰瘍的活動(dòng)程度、有無(wú)惡變以及療效評(píng)定的最佳方法,并能通過(guò)活檢管道取活體組織作病理檢查。
2,X線鋇餐檢查多采用氣一鋇雙重造影,發(fā)現(xiàn)龕影是診斷潰瘍的直接證據(jù)。
3.幽門螺桿菌檢查
4.胃液分析:胃潰瘍病人胃酸分泌正常或稍低,十二指腸潰瘍胃酸分泌過(guò)多。
5.大便隱血試驗(yàn)活動(dòng)期消化性潰瘍常有少量滲血,大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。但應(yīng)注意排除假陽(yáng)性。
四、治療原則
治療原則:消除病因,控制癥狀,促進(jìn)愈合,預(yù)防復(fù)發(fā)。
(一)一般治療:生活要有規(guī)律,工作宜勞逸結(jié)合,避免過(guò)度勞累和精神緊張。飲食原則是強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí),避免辛辣、濃茶等刺激性食物和飲料。服用非甾體類藥物者,應(yīng)立即停用,以消除病因。
(二)藥物治療
1.抑制胃酸的藥物
(1)抗酸藥:中和胃酸,碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁餐后1小時(shí)服用水劑搖均、片劑嚼碎,避免與奶制品同服等。
(2)H2受體拮抗劑:抑制胃酸分泌,使壁細(xì)胞胃酸分泌減少,常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。餐中或餐后即刻服用。
(3)質(zhì)子泵抑制劑(H+—K+—ATP酶抑制劑)PPI:具有最強(qiáng)有力的抑制胃酸分泌作用,有奧美拉唑(洛賽克)、蘭素拉唑(達(dá)克普隆)、潘托拉唑;能使?jié)冇峡欤煶潭蹋涣挤磻?yīng)少。
2.加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)作用的藥物
(1)鉍劑:膠體次枸櫞酸鉍(CBS)能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合,形成保護(hù)膜,并可殺滅幽門螺桿菌。此藥可使大便變黑,鉍有積蓄作用,不能長(zhǎng)期服用,防止中毒。餐前0.5小時(shí)服用。
(2)硫糖鋁:作用與CBS相同,能引起便秘,腎衰者不宜服用。餐前1小時(shí)給藥
(3)前列腺素E:具有保護(hù)胃壁細(xì)胞、預(yù)防或減少潰瘍復(fù)發(fā)的作用。
3.根除幽門螺桿菌Hp藥物臨床上采用聯(lián)合用藥的方法。用膠體鉍劑或質(zhì)子泵阻滯劑與阿莫西林二聯(lián)合用,或再加用甲硝唑三聯(lián)合用,療程7天。
五、護(hù)理診斷
(一)疼痛上腹痛,與消化道黏膜潰瘍有關(guān)。
(二)營(yíng)養(yǎng)不良低于機(jī)體需要量,與疼痛導(dǎo)致攝人量減少、消化吸收障礙有關(guān)
(三)知識(shí)缺乏缺乏潰瘍病防治的知識(shí)。
(四)焦慮與疼痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)、病程遷延不愈有關(guān)。
(五)潛在并發(fā)癥上消化道出血、胃穿孔。
六、護(hù)理措施
(一)休息
(二)飲食護(hù)理
宜選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化食物。急性活動(dòng)期應(yīng)少食多餐,以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。避免過(guò)飽胃竇部擴(kuò)張?jiān)黾哟傥敢核氐姆置凇<墒承晾薄⑦^(guò)冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料。
(三)心理護(hù)理
不良的心理因素可誘發(fā)和加重病情,而消化性潰瘍的病人因疼痛刺激或并發(fā)出血,易產(chǎn)生緊張、焦慮不良情緒,使胃黏膜保護(hù)因素減弱,損害因素增加,使病情加重,故應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境,減少不良刺激;同時(shí)多與病人交談,使病人了解本病的誘發(fā)因素、疾病過(guò)程和治療效果,增強(qiáng)治療信心,克服焦慮、緊張心理。
(四)疼痛護(hù)理
對(duì)病人解釋疼痛的原因及機(jī)制,按疼痛特點(diǎn)指導(dǎo)緩解疼痛的方法,可采用局部熱敷和針灸止痛等;夜間疼痛時(shí),可指導(dǎo)病人加服制酸藥。
(五)藥物治療的護(hù)理(見上紅字)
(六)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理
應(yīng)定時(shí)測(cè)量生命體征,密切觀察面色變化、腹痛部位、性質(zhì)、時(shí)間與飲食、氣候、藥物、情緒等的關(guān)系;同時(shí)應(yīng)注意觀察嘔吐物、糞便的量、性狀和顏色,以利及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血、穿孔、梗阻、癌變等并發(fā)癥。
1.大出血當(dāng)出現(xiàn)大出血時(shí)應(yīng)囑病人臥床休息,并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救,給予緊急輸血、補(bǔ)充血容量、吸氧、止血等處理。
2.穿孔若出現(xiàn)穿孔應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)病情,立即給予禁食、禁水、胃腸減壓、靜脈輸液等處理,爭(zhēng)取在穿孔后6—8小時(shí)內(nèi)明確診斷,及早手術(shù)。
3.幽門梗阻如發(fā)生幽門梗阻,嚴(yán)重者應(yīng)立即禁食,給予胃腸減壓、靜脈輸液和補(bǔ)充電解質(zhì),以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,必要時(shí)可每晚睡前用3%鹽水作胃灌洗,準(zhǔn)確記錄出入水量。完全性梗阻,需手術(shù)治療時(shí),應(yīng)立即配合做好術(shù)前準(zhǔn)備。
七、知識(shí)宣教
(一)心理指導(dǎo)
指導(dǎo)病人了解緊張、焦慮的心理可增加胃酸分泌,誘發(fā)疼痛加重或潰瘍復(fù)發(fā)以平時(shí)生活宜身心放松,胸懷寬廣,保持樂觀主義精神,促進(jìn)潰瘍愈合。
(二)飲食指導(dǎo)
指導(dǎo)病人定時(shí)進(jìn)餐,不宜過(guò)飽。生活要有規(guī)律,避免辛辣、咖啡、濃茶等刺激性食物及飲料,有煙、酒嗜好者應(yīng)戒除,因煙霧中的尼古丁可直接損害胃黏膜,使胃酸分泌過(guò)多而加重病情。
(三)活動(dòng)與休息指導(dǎo)
1.根據(jù)病情嚴(yán)格掌握活動(dòng)量,以不感到勞累和誘發(fā)腹痛、穿孔為原則,餐后避免劇烈活動(dòng),起床和人廁時(shí)動(dòng)作宜慢,防止體位性低血壓而暈倒損傷。
2.避免過(guò)度疲勞,要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。夜間疼痛時(shí)加服一次制酸藥,保證夜間睡眠。
(四)用藥指導(dǎo)
1.指導(dǎo)病人服藥方法、時(shí)間如制酸片劑應(yīng)咬碎,餐后一至一個(gè)半小時(shí)服用,可增加療效;保護(hù)胃黏膜藥宜餐前服。
2.指導(dǎo)病人了解可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)如視力模糊、頭痛、乏力、皮疹等,停藥后會(huì)恢復(fù)正常。
(五)提高自我護(hù)理能力的指導(dǎo)
囑病人堅(jiān)持正規(guī)治療、休息、飲食原則,不自行停止,禁用或慎用非甾體消炎藥物,在秋冬或冬春變換季節(jié)時(shí),注意保暖。定期門診復(fù)查,如有疼痛持續(xù)不減、規(guī)律性消失、排黑便等應(yīng)立即到門診就診檢查。
例:下列不符合潰瘍病臨床表現(xiàn)的是:
A.胃潰瘍多為食后痛
B.潰瘍病疼痛均可位于劍突下正中
C.十二指腸潰瘍不引起幽門梗阻
D.潰瘍病大出血后疼痛減輕
E.潰瘍病穿孔時(shí)可出現(xiàn)休克
答案:C
例:關(guān)于消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)錯(cuò)誤的是:
A.長(zhǎng)期性、周期性、節(jié)律性
B.胃潰瘍疼痛位于劍突下正中偏左
C.十二指腸潰瘍疼痛位于上腹部偏右
D.十二指腸潰瘍疼痛常在進(jìn)食后l/2-1小時(shí)出現(xiàn)
E.十二指腸潰瘍疼痛時(shí)服抗酸藥即能緩解
答案:D
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