第三節(jié) 消化性潰瘍

　　消化性潰瘍是指發(fā)身在胃及十二指腸最為多見(jiàn)，分別稱(chēng)胃潰瘍和十二指腸潰瘍，與胃酸和胃蛋白酶的硝化作用有關(guān)。胃潰瘍的好發(fā)部位為胃小彎、胃竇部;十二指腸潰瘍好發(fā)部位為十二指腸球部，發(fā)生在十二指腸降部的潰瘍?yōu)槭�二指腸球后潰瘍。本病是常見(jiàn)病，臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見(jiàn)，男性多于女性。十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年，胃潰瘍發(fā)病年齡較十二指腸潰瘍約遲10年。

　　一、病因及發(fā)病機(jī)制

　　損害因素和保護(hù)因素

　　1.幽門(mén)螺桿菌感染間接或直接使胃酸分泌增加

　　2.非甾體類(lèi)藥物

　　3.胃酸和胃蛋白酶：自身消化作用

　　4.其它遺傳因素、吸煙、應(yīng)激等因素有關(guān)。

　　發(fā)病機(jī)制：主要為胃十二指腸黏膜的自身保護(hù)因素(黏膜屏障、黏液屏障、前列腺素的細(xì)胞保護(hù)等)與損害因素(胃酸和胃蛋白酶的消化作用以及細(xì)菌感染、藥物損傷等)之間的失衡。具體如下：

　　(一)十二指腸潰瘍(DU)的發(fā)病機(jī)制

　　1.胃酸和胃蛋白酶的消化作用2.幽門(mén)螺桿菌感染

　　3.十二指腸球部黏膜相對(duì)脆弱4.遺傳因素。

　　(二)胃潰瘍(CU)的發(fā)病機(jī)制

　　1.十二指腸內(nèi)容物反流2.幽門(mén)螺桿菌感染3.胃小彎處黏膜脆弱

　　4.其他因素生理及心理的應(yīng)激均可引發(fā)潰瘍。此外，煙酒刺激、飲咖啡、吃精制低纖維食物或刺激性食物等也都會(huì)導(dǎo)致潰瘍的發(fā)病率增加。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一) 腹痛

　　具有三大特點(diǎn)：慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛。

　　1.部位胃潰瘍多位于劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍常在劍突下正中或上腹偏右。

　　2.性質(zhì)多為隱痛、脹痛或燒灼痛。

　　3.范圍手掌大小。

　　4.多數(shù)病人疼痛有典型的節(jié)律，與飲食關(guān)系密切胃潰瘍疼痛常在進(jìn)餐后1/2~1小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1~2小時(shí)后逐漸緩解，下次進(jìn)餐后疼痛復(fù)發(fā)，其典型節(jié)律為進(jìn)食—疼痛—緩解。十二指腸潰瘍病人疼痛為饑餓痛或空腹痛，其疼痛節(jié)律為疼痛—進(jìn)食—緩解。臨床上少數(shù)潰瘍病人可無(wú)癥狀，稱(chēng)為“無(wú)癥狀性潰瘍”，這類(lèi)病人首發(fā)癥狀多為嘔血和黑便。

　　(二)其他

　　反酸、暖氣、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。

　　(三)全身癥狀

　　可有失眠、多汗、脈緩等自主神經(jīng)功能失調(diào)表現(xiàn)。胃潰瘍因進(jìn)食痛而影響進(jìn)食，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、消瘦和貧血。十二指腸潰瘍往往由于進(jìn)食可緩解疼痛而頻繁進(jìn)食，體重可增加，但有慢性出血可弓J起缺鐵性貧血。

　　(四)并發(fā)癥

　　1.上消化道出血是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較為多見(jiàn)。

　　2.穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于十二指腸潰瘍，慢性潰瘍穿孔多見(jiàn)于十二指腸后壁潰瘍。

　　3.幽門(mén)梗阻分功能性梗阻和器質(zhì)性梗阻。

　　4.癌變十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變。胃潰瘍發(fā)生癌變的幾率在5%以下。臨床上對(duì)年齡在45歲以上、疼痛節(jié)律改變或消失、經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療4-6周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)有食欲缺乏、進(jìn)行性消瘦、大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性、貧血者應(yīng)高度疑有癌變可能，應(yīng)進(jìn)一步作X線鋇餐或胃鏡檢查確診。

　　三、輔助檢查

　　1.胃鏡及活檢檢查是確診消化性潰瘍，評(píng)定潰瘍的活動(dòng)程度、有無(wú)惡變以及療效評(píng)定的最佳方法，并能通過(guò)活檢管道取活體組織作病理檢查。

　　2，X線鋇餐檢查多采用氣一鋇雙重造影，發(fā)現(xiàn)龕影是診斷潰瘍的直接證據(jù)。

　　3.幽門(mén)螺桿菌檢查

　　4.胃液分析：胃潰瘍病人胃酸分泌正常或稍低，十二指腸潰瘍胃酸分泌過(guò)多。

　　5.大便隱血試驗(yàn)活動(dòng)期消化性潰瘍常有少量滲血，大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。但應(yīng)注意排除假陽(yáng)性。

　　四、治療原則

　　治療原則：消除病因，控制癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　(一)一般治療：生活要有規(guī)律，工作宜勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累和精神緊張。飲食原則是強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐要定時(shí)，避免辛辣、濃茶等刺激性食物和飲料。服用非甾體類(lèi)藥物者，應(yīng)立即停用，以消除病因。

　　(二)藥物治療

　　1.抑制胃酸的藥物

　　(1)抗酸藥：中和胃酸，碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁餐后1小時(shí)服用水劑搖均、片劑嚼碎，避免與奶制品同服等。

　　(2)H2受體拮抗劑：抑制胃酸分泌，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少，常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。餐中或餐后即刻服用。

　　(3)質(zhì)子泵抑制劑(H+—K+—ATP酶抑制劑)PPI：具有最強(qiáng)有力的抑制胃酸分泌作用，有奧美拉唑(洛賽克)、蘭素拉唑(達(dá)克普隆)、潘托拉唑;能使?jié)�瘍愈合快，療程短，不良反�?yīng)少。

　　2.加強(qiáng)胃黏膜保護(hù)作用的藥物

　　(1)鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍(CBS)能與潰瘍面滲出的蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成保護(hù)膜，并可殺滅幽門(mén)螺桿菌。此藥可使大便變黑，鉍有積蓄作用，不能長(zhǎng)期服用，防止中毒。餐前0.5小時(shí)服用。

　　(2)硫糖鋁：作用與CBS相同，能引起便秘，腎衰者不宜服用。餐前1小時(shí)給藥

　　(3)前列腺素E：具有保護(hù)胃壁細(xì)胞、預(yù)防或減少潰瘍復(fù)發(fā)的作用。

　　3.根除幽門(mén)螺桿菌Hp藥物臨床上采用聯(lián)合用藥的方法。用膠體鉍劑或質(zhì)子泵阻滯劑與阿莫西林二聯(lián)合用，或再加用甲硝唑三聯(lián)合用，療程7天。

　　五、護(hù)理診斷

　　(一)疼痛上腹痛，與消化道黏膜潰瘍有關(guān)。

　　(二)營(yíng)養(yǎng)不良低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致攝人量減少、消化吸收障礙有關(guān)

　　(三)知識(shí)缺乏缺乏潰瘍病防治的知識(shí)。

　　(四)焦慮與疼痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)、病程遷延不愈有關(guān)。

　　(五)潛在并發(fā)癥上消化道出血、胃穿孔。

　　六、護(hù)理措施

　　(一)休息

　　(二)飲食護(hù)理

　　宜選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化食物。急性活動(dòng)期應(yīng)少食多餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。避免過(guò)飽胃竇部擴(kuò)張?jiān)黾哟傥敢核氐姆置凇＜墒承晾薄⑦^(guò)冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料。

　　(三)心理護(hù)理

　　不良的心理因素可誘發(fā)和加重病情，而消化性潰瘍的病人因疼痛刺激或并發(fā)出血，易產(chǎn)生緊張、焦慮不良情緒，使胃黏膜保護(hù)因素減弱，損害因素增加，使病情加重，故應(yīng)為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激;同時(shí)多與病人交談，使病人了解本病的誘發(fā)因素、疾病過(guò)程和治療效果，增強(qiáng)治療信心，克服焦慮、緊張心理。

　　(四)疼痛護(hù)理

　　對(duì)病人解釋疼痛的原因及機(jī)制，按疼痛特點(diǎn)指導(dǎo)緩解疼痛的方法，可采用局部熱敷和針灸止痛等;夜間疼痛時(shí)，可指導(dǎo)病人加服制酸藥。

　　(五)藥物治療的護(hù)理(見(jiàn)上紅字)

　　(六)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

　　應(yīng)定時(shí)測(cè)量生命體征，密切觀察面色變化、腹痛部位、性質(zhì)、時(shí)間與飲食、氣候、藥物、情緒等的關(guān)系;同時(shí)應(yīng)注意觀察嘔吐物、糞便的量、性狀和顏色，以利及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理出血、穿孔、梗阻、癌變等并發(fā)癥。

　　1.大出血當(dāng)出現(xiàn)大出血時(shí)應(yīng)囑病人臥床休息，并立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，給予緊急輸血、補(bǔ)充血容量、吸氧、止血等處理。

　　2.穿孔若出現(xiàn)穿孔應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)病情，立即給予禁食、禁水、胃腸減壓、靜脈輸液等處理，爭(zhēng)取在穿孔后6—8小時(shí)內(nèi)明確診斷，及早手術(shù)。

　　3.幽門(mén)梗阻如發(fā)生幽門(mén)梗阻，嚴(yán)重者應(yīng)立即禁食，給予胃腸減壓、靜脈輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)可每晚睡前用3%鹽水作胃灌洗，準(zhǔn)確記錄出入水量。完全性梗阻，需手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)立即配合做好術(shù)前準(zhǔn)備。

　　七、知識(shí)宣教

　　(一)心理指導(dǎo)

　　指導(dǎo)病人了解緊張、焦慮的心理可增加胃酸分泌，誘發(fā)疼痛加重或潰瘍復(fù)發(fā)以平時(shí)生活宜身心放松，胸懷寬廣，保持樂(lè)觀主義精神，促進(jìn)潰瘍愈合。

　　(二)飲食指導(dǎo)

　　指導(dǎo)病人定時(shí)進(jìn)餐，不宜過(guò)飽。生活要有規(guī)律，避免辛辣、咖啡、濃茶等刺激性食物及飲料，有煙、酒嗜好者應(yīng)戒除，因煙霧中的尼古丁可直接損害胃黏膜，使胃酸分泌過(guò)多而加重病情。

　　(三)活動(dòng)與休息指導(dǎo)

　　1.根據(jù)病情嚴(yán)格掌握活動(dòng)量，以不感到勞累和誘發(fā)腹痛、穿孔為原則，餐后避免劇烈活動(dòng)，起床和人廁時(shí)動(dòng)作宜慢，防止體位性低血壓而暈倒損傷。

　　2.避免過(guò)度疲勞，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。夜間疼痛時(shí)加服一次制酸藥，保證夜間睡眠。

　　(四)用藥指導(dǎo)

　　1.指導(dǎo)病人服藥方法、時(shí)間如制酸片劑應(yīng)咬碎，餐后一至一個(gè)半小時(shí)服用，可增加療效;保護(hù)胃黏膜藥宜餐前服。

　　2.指導(dǎo)病人了解可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)如視力模糊、頭痛、乏力、皮疹等，停藥后會(huì)恢復(fù)正常。

　　(五)提高自我護(hù)理能力的指導(dǎo)

　　囑病人堅(jiān)持正規(guī)治療、休息、飲食原則，不自行停止，禁用或慎用非甾體消炎藥物，在秋冬或冬春變換季節(jié)時(shí)，注意保暖。定期門(mén)診復(fù)查，如有疼痛持續(xù)不減、規(guī)律性消失、排黑便等應(yīng)立即到門(mén)診就診檢查。

　　例：下列不符合潰瘍病臨床表現(xiàn)的是：

　　A.胃潰瘍多為食后痛

　　B.潰瘍病疼痛均可位于劍突下正中

　　C.十二指腸潰瘍不引起幽門(mén)梗阻

　　D.潰瘍病大出血后疼痛減輕

　　E.潰瘍病穿孔時(shí)可出現(xiàn)休克

　　答案：C

　　例：關(guān)于消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)錯(cuò)誤的是：

　　A.長(zhǎng)期性、周期性、節(jié)律性

　　B.胃潰瘍疼痛位于劍突下正中偏左

　　C.十二指腸潰瘍疼痛位于上腹部偏右

　　D.十二指腸潰瘍疼痛常在進(jìn)食后l/2-1小時(shí)出現(xiàn)

　　E.十二指腸潰瘍疼痛時(shí)服抗酸藥即能緩解

　　答案：D

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