第二節 血栓閉塞性脈管炎
本節考點：
（1）病因病理
（2）臨床表現
（3）輔助檢查
（4）治療要點
（5）護理措施
血栓閉塞性脈管炎，是一種進行緩慢的累及周圍血管的炎癥和閉塞性病變，多發生在下肢血管。主要侵及四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管，好發于青壯年男性。
（一）病因病理
病因尚未完全清楚。根據大多數病人有長期吸煙史，故煙草中的尼古丁引起血管痙攣可能與本病有關，又因病人多為青、壯年男性，男性激素紊亂亦有一定關系。此外，長期在濕、寒環境下生活和工作亦誘發本病。
本病是一種周圍血管慢性非化膿性病變，病變主要累及中小動脈，全層管壁均有炎癥反應，伴行靜脈和血管壁的交感神經亦常受累。
（二）臨床表現
起病隱匿，開始時常表現在一側下肢，以后才侵及對側。累及上肢者極少。癥狀大體可分為3個階段：
1.局部缺血期：是以血管痙攣為主。表現為患肢動脈供血不足，出現肢端發涼、怕冷及間歇性跛行等。少數病人可伴有游走性淺靜脈炎。患肢脛后動脈和足背動脈搏動明顯減弱；皮膚溫度低于正常；足背靜脈充盈時間延長。
2.營養障礙期：此期除血管痙攣繼續加重外，還有明顯的血管壁增厚及血栓形成，常出現靜息痛，并伴有趾甲生長緩慢、增厚變形，皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。常有肌肉抽搐，尤以夜間明顯。患肢脛后動脈和足背動脈搏動消失；足背靜脈充盈時間進一步延長。
3.壞疽期：患肢動脈完全閉塞，肢體遠端發生干性壞疽。皮膚呈暗紅或黑褐色，逐漸向上擴展，可形成經久不愈的潰瘍。若病變繼續發展，可出現一個或多個足趾壞疽，繼發感染后轉為濕性壞疽。此期病人疼痛劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足為此期的典型體位。
（三）輔助檢查
1.一般檢查
（1）測定跛行距離和跛行時間。
（2）測定皮膚溫度：若雙側肢體對應部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側動脈血流減少。
（3）肢體抬高試驗：方法是讓病人平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚色澤變化。若出現足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺麻木疼痛，讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮膚出現潮紅或發紺者為陽性。有嚴重供血不足的肢體，常出現以上表現。
2.特殊檢查
（1）多普勒超聲波檢查：可顯示患肢動脈搏動波形降低，或用監聽器可發現動脈搏動聲降低或消失。
（2）電阻抗血流測定：從描記的患肢血流圖像上可見峰值幅度降低，說明血流量減少，下降速度減慢，說明血液流出阻力增加。
（3）動脈造影：可確定病變動脈部位，范圍以及了解患肢側支循環的情況，必須指出，這是一種損傷性檢查方法，可加重動脈痙攣和患肢的缺血程度。
（四）治療原則
治療原則著重于防止病變進展，改善和增進下肢血液循環。
1.一般療法
（1）嚴禁吸煙，以消除煙堿對血管的刺激而引起的血管收縮作用。
（2）防止受冷、受潮和外傷，但不應使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。
（3）患肢應進行鍛煉，以促進側支循環建立。
（4）止痛：疼痛是本病病人的較為突出的癥狀，當患肢出現潰瘍、壞疽或繼發感染時，疼痛更為嚴重。一般鎮痛藥物常難以奏效，可適當使用嗎啡或哌替啶類止痛劑。為預防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動脈內注射及腰交感神經封閉術等，以減少止痛藥物的用量。若腰交感神經封閉術效果明顯者，應及時行腰交感神經節切除術。
2.藥物治療
（1）中藥
（2）低分子右旋糖酐
（3）血管擴張藥
3.高壓氧療法：在高壓氧艙內，通過提高血氧量，可增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況，對促進潰瘍的愈合有一定作用。
4.手術治療
（1）腰交感神經切斷術
（2）動脈血栓內膜剝脫術
（3）人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術
5.創面處理：對于干性壞疽創面，應在消毒后包扎創面，預防繼發感染；對于感染創面可作濕敷處理；組織壞死已有明確界限者，應作截肢（趾、指）術。
（五）護理措施
1.心理護理：由于肢端疼痛和壞死使病人異常痛苦和極度焦慮，醫護人員應以極大的同情心關心體貼病人，耐心做好病人的思想工作，使其情緒穩定，能配合治療和護理。
2.改善下肢血液循環，預防組織損傷。
（1）絕對戒煙
（2）適當保暖：保暖可使血管擴張，并促進血液循環。①室內溫度宜保持在21℃以上。在寒冷環境中避免暴露肢體；②由于末梢神經對熱的敏感性降低，因此不可使用熱水袋、熱水泡腳，以避免引起燙傷。若需要四肢保暖，應將熱水袋放于腹部，使血流增加，反射性擴張四肢血管，穿棉腳套等。
（3）體位：病人睡覺或休息時取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。告之病人避免長時間維持同一姿勢（站或坐）。
（4）保持足部清潔、干燥。
3.緩解疼痛 早期輕癥病人可用血管擴張劑、中醫中藥治療等。對疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續硬膜外阻滯方法止痛。
4.適當休息、運動和姿勢。
（1）病人休息和運動要適度
（2）避免長時間處于同一姿勢，以免靜脈瘀血
（3）指導病人作勃格（Buerger）練習和行走鍛煉
（4）制動：當腿部出現潰瘍或壞疽時則禁止運動，因為運動可增加組織的代謝，需氧量增加，更加重了組織的缺氧。
5.皮膚潰瘍或壞死的護理：臥床休息，減少損傷部位的耗氧量；保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；加強創面換藥，可選用敏感的抗生素濕敷，并遵醫囑應用抗感染藥物。
6.術前準備：按常規準備，需植皮者，作好植皮區的皮膚準備。
7.術后護理
（1）體位：靜脈疾病術后抬高患肢30°，以利血液回流；動脈疾病術后平置患肢。
（2）病情觀察：
1）密切觀察血壓、脈搏、肢體溫度及切口滲血情況；
2）血管重建術及動脈血栓內膜剝除術后，需觀察患肢遠端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強度以判斷血管通暢的情況。
3）預防組織損傷與感染。
8.健康教育：絕對忌煙，以消除煙堿對血管的毒性作用。指導病人進行肢體運動，以促進側支循環的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45°，堅持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～3分鐘，再將患肢平放2～3分鐘，同時進行踝部和足趾運動，如此反復鍛煉5次，每日3～4次。
練習題
下列哪項是原發性下肢靜脈曲張的主要病因
A.下肢淺靜脈瓣膜發育不良
B.下肢深靜脈瓣膜功能不全
C.深靜脈血栓形成后綜合征
D.先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征
E.深靜脈阻塞
（1）病因病理
（2）臨床表現
（3）輔助檢查
（4）治療要點
（5）護理措施
血栓閉塞性脈管炎，是一種進行緩慢的累及周圍血管的炎癥和閉塞性病變，多發生在下肢血管。主要侵及四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管，好發于青壯年男性。
（一）病因病理
病因尚未完全清楚。根據大多數病人有長期吸煙史，故煙草中的尼古丁引起血管痙攣可能與本病有關，又因病人多為青、壯年男性，男性激素紊亂亦有一定關系。此外，長期在濕、寒環境下生活和工作亦誘發本病。
本病是一種周圍血管慢性非化膿性病變，病變主要累及中小動脈，全層管壁均有炎癥反應，伴行靜脈和血管壁的交感神經亦常受累。
（二）臨床表現
起病隱匿，開始時常表現在一側下肢，以后才侵及對側。累及上肢者極少。癥狀大體可分為3個階段：
1.局部缺血期：是以血管痙攣為主。表現為患肢動脈供血不足，出現肢端發涼、怕冷及間歇性跛行等。少數病人可伴有游走性淺靜脈炎。患肢脛后動脈和足背動脈搏動明顯減弱；皮膚溫度低于正常；足背靜脈充盈時間延長。
2.營養障礙期：此期除血管痙攣繼續加重外，還有明顯的血管壁增厚及血栓形成，常出現靜息痛，并伴有趾甲生長緩慢、增厚變形，皮膚干燥變薄、蒼白，汗毛脫落和肌肉萎縮等。常有肌肉抽搐，尤以夜間明顯。患肢脛后動脈和足背動脈搏動消失；足背靜脈充盈時間進一步延長。
3.壞疽期：患肢動脈完全閉塞，肢體遠端發生干性壞疽。皮膚呈暗紅或黑褐色，逐漸向上擴展，可形成經久不愈的潰瘍。若病變繼續發展，可出現一個或多個足趾壞疽，繼發感染后轉為濕性壞疽。此期病人疼痛劇烈，常徹夜難眠，屈膝抱足為此期的典型體位。
（三）輔助檢查
1.一般檢查
（1）測定跛行距離和跛行時間。
（2）測定皮膚溫度：若雙側肢體對應部位皮膚溫度相差2℃以上，提示皮溫降低側動脈血流減少。
（3）肢體抬高試驗：方法是讓病人平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚色澤變化。若出現足趾皮膚呈蒼白或蠟黃色、自覺麻木疼痛，讓病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮膚出現潮紅或發紺者為陽性。有嚴重供血不足的肢體，常出現以上表現。
2.特殊檢查
（1）多普勒超聲波檢查：可顯示患肢動脈搏動波形降低，或用監聽器可發現動脈搏動聲降低或消失。
（2）電阻抗血流測定：從描記的患肢血流圖像上可見峰值幅度降低，說明血流量減少，下降速度減慢，說明血液流出阻力增加。
（3）動脈造影：可確定病變動脈部位，范圍以及了解患肢側支循環的情況，必須指出，這是一種損傷性檢查方法，可加重動脈痙攣和患肢的缺血程度。
（四）治療原則
治療原則著重于防止病變進展，改善和增進下肢血液循環。
1.一般療法
（1）嚴禁吸煙，以消除煙堿對血管的刺激而引起的血管收縮作用。
（2）防止受冷、受潮和外傷，但不應使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。
（3）患肢應進行鍛煉，以促進側支循環建立。
（4）止痛：疼痛是本病病人的較為突出的癥狀，當患肢出現潰瘍、壞疽或繼發感染時，疼痛更為嚴重。一般鎮痛藥物常難以奏效，可適當使用嗎啡或哌替啶類止痛劑。為預防藥物成癮，也可采用普魯卡因股動脈內注射及腰交感神經封閉術等，以減少止痛藥物的用量。若腰交感神經封閉術效果明顯者，應及時行腰交感神經節切除術。
2.藥物治療
（1）中藥
（2）低分子右旋糖酐
（3）血管擴張藥
3.高壓氧療法：在高壓氧艙內，通過提高血氧量，可增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況，對促進潰瘍的愈合有一定作用。
4.手術治療
（1）腰交感神經切斷術
（2）動脈血栓內膜剝脫術
（3）人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術
5.創面處理：對于干性壞疽創面，應在消毒后包扎創面，預防繼發感染；對于感染創面可作濕敷處理；組織壞死已有明確界限者，應作截肢（趾、指）術。
（五）護理措施
1.心理護理：由于肢端疼痛和壞死使病人異常痛苦和極度焦慮，醫護人員應以極大的同情心關心體貼病人，耐心做好病人的思想工作，使其情緒穩定，能配合治療和護理。
2.改善下肢血液循環，預防組織損傷。
（1）絕對戒煙
（2）適當保暖：保暖可使血管擴張，并促進血液循環。①室內溫度宜保持在21℃以上。在寒冷環境中避免暴露肢體；②由于末梢神經對熱的敏感性降低，因此不可使用熱水袋、熱水泡腳，以避免引起燙傷。若需要四肢保暖，應將熱水袋放于腹部，使血流增加，反射性擴張四肢血管，穿棉腳套等。
（3）體位：病人睡覺或休息時取頭高腳低位，使血液容易灌流至下肢。告之病人避免長時間維持同一姿勢（站或坐）。
（4）保持足部清潔、干燥。
3.緩解疼痛 早期輕癥病人可用血管擴張劑、中醫中藥治療等。對疼痛劇烈的中、晚期病人常需使用麻醉性鎮痛藥。若疼痛難以緩解，可用連續硬膜外阻滯方法止痛。
4.適當休息、運動和姿勢。
（1）病人休息和運動要適度
（2）避免長時間處于同一姿勢，以免靜脈瘀血
（3）指導病人作勃格（Buerger）練習和行走鍛煉
（4）制動：當腿部出現潰瘍或壞疽時則禁止運動，因為運動可增加組織的代謝，需氧量增加，更加重了組織的缺氧。
5.皮膚潰瘍或壞死的護理：臥床休息，減少損傷部位的耗氧量；保持潰瘍部位的清潔、避免受壓及刺激；加強創面換藥，可選用敏感的抗生素濕敷，并遵醫囑應用抗感染藥物。
6.術前準備：按常規準備，需植皮者，作好植皮區的皮膚準備。
7.術后護理
（1）體位：靜脈疾病術后抬高患肢30°，以利血液回流；動脈疾病術后平置患肢。
（2）病情觀察：
1）密切觀察血壓、脈搏、肢體溫度及切口滲血情況；
2）血管重建術及動脈血栓內膜剝除術后，需觀察患肢遠端的皮膚溫度、色澤、感覺和脈搏強度以判斷血管通暢的情況。
3）預防組織損傷與感染。
8.健康教育：絕對忌煙，以消除煙堿對血管的毒性作用。指導病人進行肢體運動，以促進側支循環的建立。方法是：病人平臥，抬高患肢45°，堅持2～3分鐘，然后雙足下垂床邊2～3分鐘，再將患肢平放2～3分鐘，同時進行踝部和足趾運動，如此反復鍛煉5次，每日3～4次。
練習題
下列哪項是原發性下肢靜脈曲張的主要病因
A.下肢淺靜脈瓣膜發育不良
B.下肢深靜脈瓣膜功能不全
C.深靜脈血栓形成后綜合征
D.先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征
E.深靜脈阻塞
[答疑編號500698340101]
『正確答案』A
『正確答案』A
下肢靜脈曲張病人檢查時，站立，大腿中部綁扎止血帶，然后囑病人用力踢腿20次，若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，提示
A.深靜脈通暢
B.深靜脈不通暢
C.交通靜脈瓣膜功能不良
D.大隱靜脈瓣膜功能正常
E.大隱靜脈瓣膜功能不全
A.深靜脈通暢
B.深靜脈不通暢
C.交通靜脈瓣膜功能不良
D.大隱靜脈瓣膜功能正常
E.大隱靜脈瓣膜功能不全
[答疑編號500698340102]
『正確答案』B
『正確答案』B
非手術治療單純性下肢靜脈曲張的主要方法是
A.抗凝療法
B.避免久站
C.溶栓治療
D.抬高患肢
E.使用彈力繃帶或穿彈力襪
A.抗凝療法
B.避免久站
C.溶栓治療
D.抬高患肢
E.使用彈力繃帶或穿彈力襪
[答疑編號500698340103]
『正確答案』E
『正確答案』E
下肢靜脈曲張手術病人術后早期活動是為了預防
A.減輕疼痛
B.粘連性腸梗阻
C.深靜脈血栓形成
D.患肢腫脹
E.缺血性肌攣縮
A.減輕疼痛
B.粘連性腸梗阻
C.深靜脈血栓形成
D.患肢腫脹
E.缺血性肌攣縮
[答疑編號500698340104]
『正確答案』C
『正確答案』C
下列關于血栓閉塞性脈管炎病人的護理說法錯誤的是
A.絕對戒煙
B.患肢局部使用熱水袋保暖
C.將熱水袋放于腹部
D.避免長時間處于同一姿勢
E.指導病人作勃格（Buerger）練習和行走鍛煉
A.絕對戒煙
B.患肢局部使用熱水袋保暖
C.將熱水袋放于腹部
D.避免長時間處于同一姿勢
E.指導病人作勃格（Buerger）練習和行走鍛煉
[答疑編號500698340105]
『正確答案』B
『正確答案』B
湘公網安備 43012102000043號