本節(jié)考點(diǎn)：
　　（1）解剖生理
　　（2）病因病理
　　（3）臨床表現(xiàn)
　　（4）輔助檢查
　　（5）治療要點(diǎn)
　　（6）并發(fā)癥及處理
　　（7）護(hù)理措施
　　（一）解剖生理
　　下肢靜脈系統(tǒng)有深、淺靜脈和交通靜脈組成。
　　下肢血流動(dòng)力學(xué)：下肢靜脈血流能對(duì)抗重力而向心回流，主要取決于：
　　（1）小腿肌泵的收縮功能。下肢運(yùn)動(dòng)使肌肉收縮、擠壓深靜脈內(nèi)血液；
　　（2）瓣膜的單向閥門作用，阻止下肢血液逆流；
　　（3）心臟的搏動(dòng)和胸腔內(nèi)負(fù)壓，使周圍靜脈與心臟間形成壓力差，也是維持下肢血液正常回流的因素。
　　（二）病因病理
　　1.病因
　　（1）靜脈內(nèi)膜損傷，如靜脈注射刺激性溶液；
　　（2）靜脈血流滯緩，如長(zhǎng)期臥床；
　　（3）因燒傷、創(chuàng)傷和手術(shù)后引起的血液高凝狀態(tài)。
　　2.下肢靜脈曲張根據(jù)病因、病理不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。
　　（1）原發(fā)性下肢靜脈曲張：最多見，是因下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致，如先天性的靜脈壁薄弱、瓣膜發(fā)育不良、如長(zhǎng)期從事負(fù)重工作使腹壓增高，或長(zhǎng)時(shí)間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻等。
　　（2）繼發(fā)性下肢靜脈曲張：最常見的病因、病理是下肢深靜脈的病變，如下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞、深靜脈血栓形成后綜合征、先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征等；其他則多繼發(fā)于深靜脈外的病變，如盆腔內(nèi)腫瘤及妊娠子宮等壓迫髂外靜脈等均可引起下肢靜脈曲張；先天性動(dòng)靜脈瘺等，也可引起下肢靜脈曲張。
　　（三）臨床表現(xiàn)
　　1.大隱靜脈曲張：較多見，病變?cè)缙诙酂o不適，隨著病變進(jìn)展，可在久站或行走后患肢酸脹、易疲勞，也可有小腿肌肉痙攣發(fā)作；患肢出現(xiàn)隆起、迂曲、擴(kuò)張的靜脈，重者呈團(tuán)塊狀，久病者可于足靴區(qū)出現(xiàn)淤滯性皮炎、色素沉著、毛發(fā)脫落、皮膚變硬及慢性潰瘍等，也可繼發(fā)曲張靜脈的血栓性靜脈炎。
　　為了鑒別下肢靜脈曲張的性質(zhì)，需作靜脈瓣膜功能試驗(yàn)。
　　（1）深靜脈回流試驗(yàn)（波氏試驗(yàn)）：是檢查深靜脈是否通暢的方法。檢查時(shí)，病人站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑病人用力踢腿20次，或反復(fù)下蹲3～5次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則表示深靜脈通暢；若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢。但對(duì)于交通靜脈瓣膜功能不良者，此試驗(yàn)不可靠。
　　（2）淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗(yàn)（曲氏試驗(yàn)）：
　　1）曲氏試驗(yàn)Ⅰ：是檢查大隱靜脈瓣膜功能的試驗(yàn)。檢查時(shí)，先讓病人平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓病人站立，立即松開止血帶，若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時(shí)間超過30秒鐘，提示大隱靜脈瓣膜功能正常；若曲張靜脈自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。但在交通靜脈瓣膜功能不良時(shí)，此試驗(yàn)也不可靠。
　　2）曲氏試驗(yàn)Ⅱ：是檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗(yàn)。檢查方法基本與試驗(yàn)Ⅰ相同，但在病人站立后不松開止血帶，若曲張靜脈迅速充盈，則表明交通靜脈瓣膜功能不全。
　　2.靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)是隨發(fā)生的部位和程度而異。
　　（1）肢體淺靜脈血栓形成：無全身癥狀，僅于淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛。
　　（2）小腿深靜脈血栓形成：一般無或僅有低熱、小腿腫脹和肌肉疼痛。如將足背屈牽拉腓腸肌，可激發(fā)疼痛，按壓腓腸肌即感緊張和壓痛，并出現(xiàn)踝部水腫和淺靜脈曲張。
　　（3）髂股靜脈血栓形成：起病急，伴有發(fā)熱，數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)患肢疼痛、腫脹和壓痛，壓痛部位主要在股三角區(qū)，并可捫及受累的靜脈如條索狀。大腿、股部和下腹壁可見淺靜脈曲張，軟組織張力高，如病變繼續(xù)惡化出現(xiàn)股部青腫時(shí)，不及時(shí)手術(shù)取栓可導(dǎo)致患肢靜脈型壞疽。
　　（四）輔助檢查
　　近年來，隨著對(duì)下肢靜脈曲張認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)很多原發(fā)性下肢靜脈曲張，實(shí)際上是因下肢深靜脈瓣膜功能受損所致。目前有一些新的檢查方法，確定下肢淺靜脈曲張的原因，如下肢靜脈壓測(cè)定、多普勒超聲檢查等，尤其是下肢靜脈造影檢查是確切診斷下肢靜脈疾病的最可靠的方法。
　　1.多普勒超聲波檢查：是一種常用的檢查方法。
　　2.電阻抗體積描記法檢查
　　3.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)
　　4.靜脈造影術(shù)
　　（五）治療原則
　　1.非手術(shù)治療：主要是采用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，使曲張的靜脈處于萎陷狀態(tài)。同時(shí)注意休息，抬高患肢，避免久站，以減輕癥狀，使靜脈曲張不再發(fā)展。但非手術(shù)治療僅能改善癥狀，不能達(dá)到治愈的目的。主要適用于：①病變局限，癥狀較輕或無癥狀者；②妊娠期婦女；③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術(shù)者。
　　（1）一般治療：下肢急性深靜脈血栓病人，須臥床休息兩周，患肢抬高離床面20～30cm，下床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪或應(yīng)用彈力繃帶，以增加靜脈回流。
　　（2）抗凝療法：是目前治療急性深靜脈血栓形成最主要的治療方法，其治療作用不僅在于防止血栓繼續(xù)延伸發(fā)展和其他部位新血栓的形成，并有利于血栓靜脈再管化和減輕血栓形成的后遺癥。
　　1）適應(yīng)證：急性深靜脈血栓形成及血栓取除術(shù)后，或以往有肺栓塞病史者。
　　2）禁忌證：有出血性疾病史，嚴(yán)重的肝腎功能不良，有潰瘍病出血、腦出血或其他器官疾病有出血史者。
　　3）常用藥物：肝素、香豆素類衍化物。
　　（3）溶血栓療法：在發(fā)病7天內(nèi)可采用溶血栓療法，其禁忌證同抗凝療法。這類藥物有尿激酶和鏈激酶兩種，后者具有較大的抗原性，應(yīng)慎用。
　　（4）其他：口服腸溶阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等抑制血小板聚集藥物。
　　2.硬化劑注射療法：主要適用于治療手術(shù)后殘留的曲張靜脈，或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病例，通常用5%魚肝油酸鈉1～2min，用細(xì)針注射于曲張靜脈，并同時(shí)手指緊壓注射靜脈兩端約一分鐘，以使硬化劑不被血液稀釋而與靜脈壁有良好的接觸，隨即用繃帶加壓包扎3～6周，其間避免久站，但應(yīng)鼓勵(lì)行走。
　　3.手術(shù)治療：手術(shù)是治療下肢靜脈曲張根本的有效方法，凡深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌證的病人均可手術(shù)治療。最常用的手術(shù)方法為大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結(jié)扎＋剝脫術(shù)。
　　Fogarty氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)適用于廣泛性髂股靜脈血栓伴有動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)股青腫者。應(yīng)在發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)手術(shù)效果較好，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越早，血栓與靜脈壁粘連和炎癥反應(yīng)的程度越輕，可減少手術(shù)取栓后繼發(fā)性血栓形成。
　　（六）并發(fā)癥及處理
　　1.小腿慢性潰瘍：目前尚無良好的治療方法，應(yīng)勤換藥，經(jīng)常保持創(chuàng)面清潔，消除其基本病因，即去除下肢靜脈瘀血的不利因素。故休息時(shí)應(yīng)抬高患肢，避免久站。在潰瘍面感染基本控制的情況下，如深靜脈通暢應(yīng)手術(shù)治療下肢曲張靜脈。如潰瘍懷疑有惡變，應(yīng)作活組織病理切片檢查，如證實(shí)癌變，應(yīng)作潰瘍廣泛切除，必要時(shí)則截肢。
　　2.血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，易引起血栓形成及非感染性靜脈炎。可用局部熱敷等治療。癥狀消退后，行靜脈曲張的手術(shù)治療。
　　3.曲張靜脈破裂出血：大多發(fā)生于足靴區(qū)及踝部。經(jīng)抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時(shí)予以縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。
　　（七）護(hù)理措施
　　1.術(shù)前護(hù)理
　　（1）減少靜脈血液淤積：
　　1）維持良好的身體姿勢(shì)，坐時(shí)雙膝不要交叉過久；
　　2）避免長(zhǎng)時(shí)間站立；
　　3）肥胖者應(yīng)有計(jì)劃減輕體重；
　　4）由腳趾跟部至大腿應(yīng)穿上彈力襪或用彈性繃帶包扎；
　　5）不穿過緊的內(nèi)褲；
　　6）預(yù)防便秘、尿潴留等，避免腹內(nèi)壓升高。
　　（2）協(xié)助醫(yī)生處理靜脈曲張性潰瘍，促進(jìn)康復(fù)；保護(hù)皮膚，預(yù)防受損。
　　（3）嚴(yán)格備皮：術(shù)前應(yīng)淋浴，修剪趾甲，備皮需按患側(cè)腹股溝手術(shù)備皮范圍及同側(cè)整個(gè)下肢，直達(dá)足趾。注意清洗肛門和會(huì)陰部。若術(shù)中需植皮，還應(yīng)作好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。
　　（4）抬高患肢減輕癥狀。合并下肢水腫者，術(shù)前數(shù)日抬高患肢，減輕水腫，利于術(shù)后切口愈合。
　　（5）并發(fā)小腿慢性潰瘍者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)換藥，局部包扎，避免滲液污染周圍皮膚，術(shù)前2～3天用70%乙醇擦拭周圍皮膚，每日1～2次。
　　2.術(shù)后護(hù)理
　　（1）一般護(hù)理：。彈力繃帶一般需維持兩周才可拆除。無異常情況，術(shù)后24～48小時(shí)，即應(yīng)鼓勵(lì)病人下地行走。
　　（2）預(yù)防和處理并發(fā)癥：如發(fā)現(xiàn)有局部出血、感染和血栓性靜脈炎等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生妥善處理。當(dāng)下肢深靜脈血栓形成，預(yù)防肺栓塞應(yīng)注意：①非手術(shù)治療者，從發(fā)病之日起應(yīng)嚴(yán)格臥床兩周；②嚴(yán)禁按摩患肢；③禁止施行對(duì)患肢有壓迫的檢查。出現(xiàn)栓塞的24小時(shí)內(nèi)，病人應(yīng)：①限制自身活動(dòng)；②保持呼吸節(jié)律正常；③通知醫(yī)院，等待醫(yī)治。
　　（3）健康教育：
　　1）彈力繃帶及彈力襪的使用及注意事項(xiàng)：①寬度和松緊度應(yīng)適宜，松緊度以能將一個(gè)手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜；②包扎前應(yīng)使靜脈排空，故以清晨起床前進(jìn)行包扎為好；③包扎時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向近心端纏繞；④包扎后應(yīng)注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，以判斷效果；⑤根據(jù)不同疾病或手術(shù)選擇包扎方法；⑥彈力襪的選擇必須合乎病人腿部周徑，在腿部腫脹消退之后臥床測(cè)量踝部和小腿的周徑和膝下1寸或腹股溝下1寸至足底的長(zhǎng)度。穿著時(shí)應(yīng)無皺折。短襪應(yīng)在膝下1寸，長(zhǎng)襪應(yīng)在腹股溝下1寸。
　　2）指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。
　　3）平時(shí)應(yīng)保持良好的姿勢(shì)，避免久站、坐時(shí)雙膝交叉過久，休息時(shí)抬高患肢。
　　4）保持大便通暢、避免肥胖。