本節考點：
　　（1）解剖生理
　　（2）病因病理
　　（3）臨床表現
　　（4）輔助檢查
　　（5）治療要點
　　（6）并發癥及處理
　　（7）護理措施
　　（一）解剖生理
　　下肢靜脈系統有深、淺靜脈和交通靜脈組成。
　　下肢血流動力學：下肢靜脈血流能對抗重力而向心回流，主要取決于：
　　（1）小腿肌泵的收縮功能。下肢運動使肌肉收縮、擠壓深靜脈內血液；
　　（2）瓣膜的單向閥門作用，阻止下肢血液逆流；
　　（3）心臟的搏動和胸腔內負壓，使周圍靜脈與心臟間形成壓力差，也是維持下肢血液正常回流的因素。
　　（二）病因病理
　　1.病因
　　（1）靜脈內膜損傷，如靜脈注射刺激性溶液；
　　（2）靜脈血流滯緩，如長期臥床；
　　（3）因燒傷、創傷和手術后引起的血液高凝狀態。
　　2.下肢靜脈曲張根據病因、病理不同可分為原發性和繼發性兩大類。
　　（1）原發性下肢靜脈曲張：最多見，是因下肢淺靜脈本身的病變或解剖因素所致，如先天性的靜脈壁薄弱、瓣膜發育不良、如長期從事負重工作使腹壓增高，或長時間站立工作，造成下肢靜脈壓力增高，而使下肢靜脈回流受阻等。
　　（2）繼發性下肢靜脈曲張：最常見的病因、病理是下肢深靜脈的病變，如下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞、深靜脈血栓形成后綜合征、先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征等；其他則多繼發于深靜脈外的病變，如盆腔內腫瘤及妊娠子宮等壓迫髂外靜脈等均可引起下肢靜脈曲張；先天性動靜脈瘺等，也可引起下肢靜脈曲張。
　　（三）臨床表現
　　1.大隱靜脈曲張：較多見，病變早期多無不適，隨著病變進展，可在久站或行走后患肢酸脹、易疲勞，也可有小腿肌肉痙攣發作；患肢出現隆起、迂曲、擴張的靜脈，重者呈團塊狀，久病者可于足靴區出現淤滯性皮炎、色素沉著、毛發脫落、皮膚變硬及慢性潰瘍等，也可繼發曲張靜脈的血栓性靜脈炎。
　　為了鑒別下肢靜脈曲張的性質，需作靜脈瓣膜功能試驗。
　　（1）深靜脈回流試驗（波氏試驗）：是檢查深靜脈是否通暢的方法。檢查時，病人站立，大腿中部綁扎止血帶以阻斷下肢淺靜脈，然后囑病人用力踢腿20次，或反復下蹲3～5次后，觀察靜脈曲張程度的變化。若曲張靜脈空虛萎陷或充盈度減輕，則表示深靜脈通暢；若靜脈充盈不減輕，甚至加重，或伴有患肢酸脹不適，表示深靜脈不通暢。但對于交通靜脈瓣膜功能不良者，此試驗不可靠。
　　（2）淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗（曲氏試驗）：
　　1）曲氏試驗Ⅰ：是檢查大隱靜脈瓣膜功能的試驗。檢查時，先讓病人平臥，下肢抬高，使下肢靜脈排空，在大腿根部綁扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓病人站立，立即松開止血帶，若曲張靜脈自下而上逐漸充盈時間超過30秒鐘，提示大隱靜脈瓣膜功能正常；若曲張靜脈自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。但在交通靜脈瓣膜功能不良時，此試驗也不可靠。
　　2）曲氏試驗Ⅱ：是檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗。檢查方法基本與試驗Ⅰ相同，但在病人站立后不松開止血帶，若曲張靜脈迅速充盈，則表明交通靜脈瓣膜功能不全。
　　2.靜脈血栓形成的臨床表現是隨發生的部位和程度而異。
　　（1）肢體淺靜脈血栓形成：無全身癥狀，僅于淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛。
　　（2）小腿深靜脈血栓形成：一般無或僅有低熱、小腿腫脹和肌肉疼痛。如將足背屈牽拉腓腸肌，可激發疼痛，按壓腓腸肌即感緊張和壓痛，并出現踝部水腫和淺靜脈曲張。
　　（3）髂股靜脈血栓形成：起病急，伴有發熱，數小時內即出現患肢疼痛、腫脹和壓痛，壓痛部位主要在股三角區，并可捫及受累的靜脈如條索狀。大腿、股部和下腹壁可見淺靜脈曲張，軟組織張力高，如病變繼續惡化出現股部青腫時，不及時手術取栓可導致患肢靜脈型壞疽。
　　（四）輔助檢查
　　近年來，隨著對下肢靜脈曲張認識的深入，發現很多原發性下肢靜脈曲張，實際上是因下肢深靜脈瓣膜功能受損所致。目前有一些新的檢查方法，確定下肢淺靜脈曲張的原因，如下肢靜脈壓測定、多普勒超聲檢查等，尤其是下肢靜脈造影檢查是確切診斷下肢靜脈疾病的最可靠的方法。
　　1.多普勒超聲波檢查：是一種常用的檢查方法。
　　2.電阻抗體積描記法檢查
　　3.放射性纖維蛋白原試驗
　　4.靜脈造影術
　　（五）治療原則
　　1.非手術治療：主要是采用彈力繃帶包扎或穿彈力襪，使曲張的靜脈處于萎陷狀態。同時注意休息，抬高患肢，避免久站，以減輕癥狀，使靜脈曲張不再發展。但非手術治療僅能改善癥狀，不能達到治愈的目的。主要適用于：①病變局限，癥狀較輕或無癥狀者；②妊娠期婦女；③年老體弱或重要臟器功能不良，不能耐受手術者。
　　（1）一般治療：下肢急性深靜脈血栓病人，須臥床休息兩周，患肢抬高離床面20～30cm，下床活動時穿彈力襪或應用彈力繃帶，以增加靜脈回流。
　　（2）抗凝療法：是目前治療急性深靜脈血栓形成最主要的治療方法，其治療作用不僅在于防止血栓繼續延伸發展和其他部位新血栓的形成，并有利于血栓靜脈再管化和減輕血栓形成的后遺癥。
　　1）適應證：急性深靜脈血栓形成及血栓取除術后，或以往有肺栓塞病史者。
　　2）禁忌證：有出血性疾病史，嚴重的肝腎功能不良，有潰瘍病出血、腦出血或其他器官疾病有出血史者。
　　3）常用藥物：肝素、香豆素類衍化物。
　　（3）溶血栓療法：在發病7天內可采用溶血栓療法，其禁忌證同抗凝療法。這類藥物有尿激酶和鏈激酶兩種，后者具有較大的抗原性，應慎用。
　　（4）其他：口服腸溶阿司匹林和雙嘧達莫等抑制血小板聚集藥物。
　　2.硬化劑注射療法：主要適用于治療手術后殘留的曲張靜脈，或術后局部復發的病例，通常用5%魚肝油酸鈉1～2min，用細針注射于曲張靜脈，并同時手指緊壓注射靜脈兩端約一分鐘，以使硬化劑不被血液稀釋而與靜脈壁有良好的接觸，隨即用繃帶加壓包扎3～6周，其間避免久站，但應鼓勵行走。
　　3.手術治療：手術是治療下肢靜脈曲張根本的有效方法，凡深靜脈通暢、無手術禁忌證的病人均可手術治療。最常用的手術方法為大隱靜脈和（或）小隱靜脈高位結扎＋剝脫術。
　　Fogarty氣囊導管取栓術適用于廣泛性髂股靜脈血栓伴有動脈痙攣出現股青腫者。應在發病72小時以內手術效果較好，因為手術時間越早，血栓與靜脈壁粘連和炎癥反應的程度越輕，可減少手術取栓后繼發性血栓形成。
　　（六）并發癥及處理
　　1.小腿慢性潰瘍：目前尚無良好的治療方法，應勤換藥，經常保持創面清潔，消除其基本病因，即去除下肢靜脈瘀血的不利因素。故休息時應抬高患肢，避免久站。在潰瘍面感染基本控制的情況下，如深靜脈通暢應手術治療下肢曲張靜脈。如潰瘍懷疑有惡變，應作活組織病理切片檢查，如證實癌變，應作潰瘍廣泛切除，必要時則截肢。
　　2.血栓性淺靜脈炎：曲張靜脈內血流緩慢，易引起血栓形成及非感染性靜脈炎。可用局部熱敷等治療。癥狀消退后，行靜脈曲張的手術治療。
　　3.曲張靜脈破裂出血：大多發生于足靴區及踝部。經抬高患肢和局部加壓包扎，一般均能止血，必要時予以縫扎止血，以后再作手術治療。
　　（七）護理措施
　　1.術前護理
　　（1）減少靜脈血液淤積：
　　1）維持良好的身體姿勢，坐時雙膝不要交叉過久；
　　2）避免長時間站立；
　　3）肥胖者應有計劃減輕體重；
　　4）由腳趾跟部至大腿應穿上彈力襪或用彈性繃帶包扎；
　　5）不穿過緊的內褲；
　　6）預防便秘、尿潴留等，避免腹內壓升高。
　　（2）協助醫生處理靜脈曲張性潰瘍，促進康復；保護皮膚，預防受損。
　　（3）嚴格備皮：術前應淋浴，修剪趾甲，備皮需按患側腹股溝手術備皮范圍及同側整個下肢，直達足趾。注意清洗肛門和會陰部。若術中需植皮，還應作好供皮區皮膚準備。
　　（4）抬高患肢減輕癥狀。合并下肢水腫者，術前數日抬高患肢，減輕水腫，利于術后切口愈合。
　　（5）并發小腿慢性潰瘍者，術前應加強換藥，局部包扎，避免滲液污染周圍皮膚，術前2～3天用70%乙醇擦拭周圍皮膚，每日1～2次。
　　2.術后護理
　　（1）一般護理：。彈力繃帶一般需維持兩周才可拆除。無異常情況，術后24～48小時，即應鼓勵病人下地行走。
　　（2）預防和處理并發癥：如發現有局部出血、感染和血栓性靜脈炎等并發癥時，應及時報告醫生妥善處理。當下肢深靜脈血栓形成，預防肺栓塞應注意：①非手術治療者，從發病之日起應嚴格臥床兩周；②嚴禁按摩患肢；③禁止施行對患肢有壓迫的檢查。出現栓塞的24小時內，病人應：①限制自身活動；②保持呼吸節律正常；③通知醫院，等待醫治。
　　（3）健康教育：
　　1）彈力繃帶及彈力襪的使用及注意事項：①寬度和松緊度應適宜，松緊度以能將一個手指伸入纏繞的圈內為宜；②包扎前應使靜脈排空，故以清晨起床前進行包扎為好；③包扎時應從肢體遠端開始，逐漸向近心端纏繞；④包扎后應注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，以判斷效果；⑤根據不同疾病或手術選擇包扎方法；⑥彈力襪的選擇必須合乎病人腿部周徑，在腿部腫脹消退之后臥床測量踝部和小腿的周徑和膝下1寸或腹股溝下1寸至足底的長度。穿著時應無皺折。短襪應在膝下1寸，長襪應在腹股溝下1寸。
　　2）指導病人進行適當的體育鍛煉，增強血管壁彈性。
　　3）平時應保持良好的姿勢，避免久站、坐時雙膝交叉過久，休息時抬高患肢。
　　4）保持大便通暢、避免肥胖。