第二節　腦損傷

　　腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷。根據腦損傷病理改變的先后分為原發性腦損傷和繼發性腦損傷，前者指暴力作用于頭部時立即發生的腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷；后者指受傷一定時間后發生的腦水腫和顱內血腫，壓迫腦組織引起的損傷。按傷后腦組織與外界是否相通，分為閉合性和開放性腦損傷兩類。

　　一、腦震蕩
　　腦震蕩是指頭部受到撞擊后，立即發生一過性神經功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，但在顯微鏡下可見神經組織結構紊亂。
　　（一）臨床表現和診斷
　　病人在傷后立即出現短暫的意識喪失，一般持續時間不超過30分鐘，同時伴有面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈緩、呼吸淺慢，各生理反射遲鈍或消失。意識恢復后對受傷時，甚至受傷前一段時間內的情況不能回憶，而對往事記憶清楚，此稱為逆行性健忘。清醒后常有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、失眠、情緒不穩定、記憶力減退等癥狀，一般可持續數日或數周。神經系統檢查無明顯陽性體征。
　　（二）治療原則
　　腦震蕩無需特殊治療，應臥床休息1～2周，給予鎮靜劑等對癥處理。病人多在2周內恢復正常。

　　二、腦挫裂傷
　　腦挫傷指暴力作用頭部后，腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管及腦組織同時破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。兩者常同時存在，故合稱為腦挫裂傷。
　　（一）臨床表現和診斷
　　1.意識障礙：是腦挫裂傷最突出的癥狀，傷后立即出現昏迷，昏迷時間超過30分鐘，可長達數小時、數日至數月不等，嚴重者長期持續昏迷。
　　2.局灶癥狀與體征：腦皮質功能區受損時，傷后立即出現相應的神經功能障礙癥狀或體征，如語言中樞損傷出現失語，運動區受損傷出現錐體束征等。
　　3.頭痛、嘔吐：與顱內壓增高、自主神經功能紊亂或外傷性蛛網膜下腔出血有關。合并蛛網膜下腔出血時可有腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查有紅細胞。
　　4.顱內壓增高與腦疝：因繼發腦水腫和顱內出血引起顱內壓增高，可使早期的意識障礙或偏癱程度加重，或意識障礙好轉后又加重。
　　5.CT或MRI檢查：可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫的程度及有無腦室受壓及中線結構移位。
　　（二）治療原則
　　腦挫裂傷一般采用保持呼吸道通暢，防治腦水腫，加強支持療法和對癥處理等非手術治療。當病情惡化出現腦疝征象時，需手術開顱作腦減壓術或局部病灶清除術。

　　三、顱內血腫
　　顱內血腫是顱腦損傷中最常見的繼發性腦損傷，如不及時處理常可危及病人的生命。顱內血腫按癥狀出現的時間分為急性血腫（3日內出現癥狀）、亞急性血腫（傷后3日～3周出現癥狀）、慢性血腫（傷后3周以上才出現癥狀）。按血腫所在部位分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫。
　　（一）臨床表現及診斷
　　無論哪一種外傷性顱內血腫，主要表現為頭部外傷后，先出現原發性腦損傷的癥狀，當顱內血腫形成后壓迫腦組織，出現顱內壓增高和腦疝的表現。但不同部位的血腫有其各自的特點。
　　1.硬腦膜外血腫：常因顳側顱骨骨折致腦膜中動脈破裂所引起，大多屬于急性型。
　　病人的意識障礙有三種類型：①典型的意識障礙是傷后昏迷有“中間清醒期”，即傷后原發性腦損傷的意識障礙清醒后，在一段時間后顱內血腫形成，因顱內壓增高導致病人再度出現昏迷；②原發性腦損傷嚴重，傷后昏迷持續并進行性加重，血腫的癥狀被原發性腦損傷所掩蓋；③原發性腦損傷輕，傷后無原發性昏迷，至血腫形成后始出現繼發性昏迷。病人在昏迷前或中間清醒期常有頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，幕上血腫大多有典型的小腦幕切跡疝表現。
　　CT檢查表現顱骨內板與腦表面之間有雙凸鏡形成或弓形密度增高影，常伴有顱骨骨折和顱內積氣。
　　2.硬腦膜下血腫
　　（1）急性硬腦膜下血腫：主要由腦實質血管破裂所致。因多數與腦挫裂傷和腦水腫同時存在，故表現為傷后持續昏迷或昏迷進行性加重，少有“中間清醒期”，較早出現顱內壓增高和腦疝癥狀。
　　CT檢查表現顱骨內板與腦表面之間有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，有助于診斷。
　　（2）慢性硬腦膜下血腫：較少見，好發于老年人，病程較長。臨床表現差異很大，多有輕微頭部外傷史，主要表現為慢性顱內壓增高癥狀，也可有間歇性神經定位體征，有時可有智力下降、記憶力減退、精神失常等智力和精神癥狀。
　　CT檢查表現顱骨內板下低密度的新月形或半月形影或雙凸鏡形影。
　　3.腦內血腫：多因腦挫裂傷導致腦實質內血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時存在，臨床表現與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫很相似。
　　CT檢查在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質內見到圓形或不規則高密度血腫影，周圍有低密度水腫區。
　　（二）治療原則
　　顱內血腫一經確診原則上應手術治療，手術清除血腫，并徹底止血。