第十五章　顱腦損傷病人的護理

第一節　顱骨骨折

　　顱骨骨折的嚴重性并不在于骨折的本身，而在于可能同時存在顱內血腫和腦的損傷而危及生命。按骨折部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折；按骨折形態分為線形骨折和凹陷骨折；依骨折部位是否與外界相通分為閉合性骨折和開放性骨折。
　　（一）解剖概要
　　顱蓋骨的外板厚，內板較薄，內外板表面均有骨膜覆蓋，內骨膜是硬腦膜的外層。在顱骨的穹隆部，內骨膜與顱骨板結合不緊密，顱頂部骨折易形成硬腦膜外血腫。
　　顱底骨面凹凸不平，厚薄不勻，有兩側對稱、大小不等的骨孔和裂隙，腦神經和血管由此出入顱腔。顱底被蝶骨嵴和巖骨嵴分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。顱骨的氣竇（如額竇、篩竇、蝶竇及乳突氣房）均貼近顱底，顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，顱底骨折時易撕裂硬腦膜形成腦脊液漏，也可由此導致顱內感染。
　　（二）臨床表現
　　1.顱蓋骨折：線形骨折常合并有頭皮損傷，骨折本身依靠觸診很難發現。凹陷范圍較大的骨折者，軟組織出血不多時，觸診多可確定，但小的凹陷骨折需經X線攝片才能發現。凹陷骨折的骨片陷入顱內，使局部腦組織受壓或合并有顱內血腫。
　　2.顱底骨折：顱底骨折多為強烈間接暴力引起，顱底骨折雖不與外界直接相通，常伴有硬腦膜破裂引起腦脊液外漏或顱內積氣，一般視為內開放性骨折。
　　（1）顱前窩骨折：表現為眼瞼青紫，眼結膜下出血，俗稱“熊貓眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性腦脊液，可合并嗅神經和視神經損傷。
　　（2）顱中窩骨折：在耳后乳突區皮下出現瘀血。腦脊液漏從外耳道流出，如鼓膜未破，則可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏；有時骨折累及蝶骨也會出現腦脊液鼻漏。可損傷面神經和聽神經。
　　（3）顱后窩骨折：在耳后及枕下部出現皮下瘀斑，腦脊液漏至胸鎖乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12對腦神經損傷。

　　3.顱蓋線形骨折：依靠頭顱正側位X線攝片才能發現。顱底骨折作X線攝片檢查的價值不大，CT檢查有診斷意義。
　　（三）治療原則
　　顱蓋骨線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理。骨折凹陷范圍超過3cm、深度超過1cm，兼有腦受壓癥狀者，則需手術整復或摘除陷入的骨片。顱底骨折本身無特殊處理，重點是預防顱內感染。腦脊液漏一般在2周內愈合，腦脊液漏4周不自行愈合者，可考慮作硬腦膜修補術。
　　（四）護理措施
　　1.腦脊液漏的護理
　　（1）預防逆行性顱內感染：具體措施有：①每天2次清潔、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球過濕導致液體逆流顱內；②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球滲濕及時更換，并記錄24小時浸濕的棉球數，以此估計漏出液量；③禁忌鼻腔、耳道的堵塞、沖洗和滴藥，腦脊液鼻漏者，嚴禁經鼻腔置胃管、吸痰及鼻導管給氧；④避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內壓驟然升降導致氣顱；⑤禁忌作腰椎穿刺；⑥按醫囑應用抗生素和破傷風抗毒素，預防顱內感染。
　　（2）促進腦脊液外漏通道早日閉合：顱底骨折病人神志清醒者，取半坐臥位，昏迷者床頭抬高30°，患側臥位。維持半坐臥位體位至停止腦脊液漏后3～5天，目的是借助重力作用使腦組織移向顱底，使腦膜逐漸形成粘連而封閉腦膜破口。
　　2.病情觀察 應注意有無顱內感染或顱內壓增高癥狀。若腦脊液外漏多，可使顱內壓過低而導致顱內血管擴張，出現顱內低壓綜合征，表現為劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應遲鈍、脈搏細弱、血壓偏低。應注意觀察腦脊液的外漏量，可靜脈輸液緩解癥狀。